互动式功能社区高血压防治自我管理系统研发与应用

目的：研发和应用互动式功能社区高血压自我管理系统。

方法：依据2010年《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》和卫生部卫脑防委函【2012】19号脑卒中高危人群筛查标准，应用网页系统技术，设计慢病管理流程，研发适合功能社区慢病患者参与的自我管理系统。

结果：本系统适合功能社区高血压患者参与，大规模开展脑卒中初筛，协助医患规范性管理，自动分析危险因素、风险分层。可针对性开展危险因素干预，提高慢病患者的知晓率、服药率和控制率，提高患者自我管理能力。

结论: 本系统适合功能社区慢病患者健康教育，应用最新的科研成果，开展高血压患者互动管理，可提高人群高血压防治“三率”，降低心脑血管突发事件启到积极作用。

关键词：高血压，脑卒中，管理系统，功能社区

       高校人群不同于社会其他社区人群，有明显的区域性，人员相对集中，文化层次高，各部门建制齐全，网络信息基础设施建设完好，利用高校独特有利条件，研发适合中老年人参与、互动式高血压健康教育防治管理系统，干预心血管高危因素，应用最新医疗成果和适宜技术筛查脑卒中高危人群，探索网络化高校功能社区慢病管理新模式，得到广大中老年人患者的好评，现报道如下。

1.设计背景 《中国心血管病报告2011》指出：心血管病死亡仍占总死亡原因的首位，是我国重要的公共卫生问题，估计全国心血管病2.3亿，其中高血压2亿，脑卒中至少700万，心肌梗死200万。近几年部分城市调查提示成人高血压患病率达25%左右﹝1﹞。我校1997年、2000年分别调查中老年高血压患病率为19%﹝2﹞、37.3%﹝3﹞2002年对35岁以上副教授以上992名各类知识分子和处级以上管理人员健康检查总患病率72.78%，高于全国其他地区或城市平均水平。前5位常见慢性病是高血脂、心脏病、高血压、脑血管疾病和胆囊炎胆石症，占本次调查总数的69.74%﹝4﹞，每年健康体检显示高血压、血脂异常、糖尿病患病率全面增加。根据2002年“中国居民营养与健康状况调查”数据显示,我国成人高血压患病率为18. 8%，我国60岁以上人群高血压的患病率为49%（5），一般7000人左右的高校（包括离退休人员）高血压发病约在2000人以上， 脑卒中是我国高血压人群最主要的并发症（4）,给家庭带来不幸，使单位带来重大影响。相应国家心血管病中心发起“心健康、新生活”、卫生部“脑卒中高危人群筛查和干预管理”（6）推动对高血压患者长期规范化治疗，提高患病人群的高血压控制率，筛查脑卒中高危人群，干预随访管理，减少心脑血管突发事件的发生，改善生活质量。

2.系统主要功能

2.1 主题突出 以“健康网”命名，“你加入我关心”为主题，把中老年人普遍关心的健康知识和最新保健信息以图片、动画视频等多种形式健康教育。界面友好人性化设计，杜绝任何广告，提高群众的信誉度，吸引中老年人浏览，发挥自我管理教育（7） 与社区健康管理（8）有效地控制血压。

2.2 系统操作简单 充分考虑中老年人特点，上网操作简单，以数字输入“点击”上传为主要的参与形式，没有中文文字输入，数据模块采用下拉式菜单选择录入快捷。

2.3 建立真实动态功能社区健康档案

2.3.1 考察上海某著名医院与社区慢病管理，依据中国高血压防治指南（5）和卫生部《2012年度脑卒中高危人群筛查及干预项目技术规范》（6）设计采集必需的患者基线信息、管理信息和相关疾病史，建立真实动态社区健康档案。

（1）基线信息：主要包括高血压患者的个人资料：姓名、性别、年龄、电话号码、地址、职业、文化程度、电话号码、注册邮箱等。

（2）管理信息：既往病史、吸烟饮酒史、身高体重、血压、同型半胱氨酸HCY、总胆固醇TC、甘油三酯TG、高密度脂蛋白HDL、低密度脂蛋白LDL、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白、肌酐等心血管危险因素为主要的基本管理信息，自动分析危险因素和靶器官损害。

（3）选择性点击录入相关疾病史，家族史。例如：高血压、糖尿病、脑卒中史、心肌梗死史、视网膜出血或渗血、视乳头水肿、左心室肥厚、高脂血症、颈动脉狭窄、外周血管疾病、短暂性脑缺血发作，冠心病、心房颤动、慢性心力衰竭参与脑卒中筛查和风险水平分层。

2.3.2 专为中老年人设计的个人临床资料网络保存，例如各种病历、检验报告单、特殊检查影像资料等个人重要病历资料网络存储，外出就诊远程会诊提供可能。 

2.4 医患管理

2.4.1 实行区域化责任制管理 医患共同参与建立社区健康档案，健康体检信息更新基础信息库。可以居住小区、社区划分管理区域，实行区域化有具体负责人和责任人的社区管理，对患者进行长期跟踪随访管理、观察治疗效果和社区医学研究，扩大功能社区网络化管理范围。

2.4.2 随访管理方式简便  患者注册、签署知情同意书，以健康咨询、高血压专科门诊等方式从前台与患者互动，实现管理，将实验室及器械特殊检查，药物治疗记录等关键信息直接录入管理系统，为系统基础信息的延续。后台可显示所有患者疾病现状，以较少的人员对较多的人群进行健康管理，提高工作效率。

2.4.3 对既往病史、有明确诊断的疾病史及各种检查报告，系统自动分析危险因素、风险分层、参与脑卒中筛查与管理。以图形显示指标变化，随着心血管危险因素的控制、靶器官损害恢复，调整风险分层，让患者看到接受管理后的受益。

2.4.4非药物治疗和药物治疗

非药物治疗主要是指生活方式干预，按照《中国高血压防治指南》要求设计针对不同患者的健康档案信息系统自动反馈：减少钠盐摄入、体育运动、合理膳食、控制体重、戒烟、限制饮酒等温馨提示。针对不同患者病情系统依据指南要求自动显示该患者的适应证和选择药物类型，采用下拉式菜单点击所用药物、剂量以及每天用药次数，以指南的常用各种降压药作为药品选择范围，以及选择单药或联合用药降压治疗流程提示，作为临床管理医生用药选择参考。

2.4.5系统自动分析与互动管理

①自动分析 患者每上传信息系统自动显示患者随危险因素改变，进而引起风险分层移位变化，以提示疾病控制现状和发展趋势，自动反馈显示。

②互动管理 社区管理医生实时健康指导，每次随访管理之后自动形成电子随访管理病历，记录本次随访患者的主要管理信息、疾病诊断和治疗建议。实现无成本交流，低成本管理，解答患者困惑。

2.5人群分组管理 信息系统将录入人群信息按照血压、同型半胱氨酸和年龄等自动分组：

2.5.1 按照血压值和既往病史将人群分为

①自我管理 一般人群、高血压易患人群（易患人群标准（5）：无高血压病史的正常高值血压人群、超重和肥胖、酗酒高盐饮食)高血压非管理人群（高血压非管理标准:已确诊高血压患者和非同日3次血压值达140/90mmHg未签约参与管理的高血压患者）

②高血压管理人群（已签约高血压管理的患者，系统自动调入高血压管理人群）。规范化管理人群（高血压管理人群中能够按期随访管理、依从性好的患者）

2.5.2 依据卫生部脑卒中规定初筛标准（6）系统自动将参与筛查人群分为脑卒中高危人群、中危人群、低危人群，按照卫生部脑卒中筛查管理标准实施干预管理。

2.5.3按照检测同型半胱氨酸将同型半胱氨酸10≥umol/L的高血压患者单独列出给予补充叶酸治疗。

2.5.4 按照年龄分为：老年性高血压组和中青年高血压组

2.6 系统分析功能

       按照高血压等慢病管理考核要求设置分析功能。随着加入的人群增多，动态显示管理人群血压、心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患的变化，风险分层调整等动态观察管理的成效。显示本社区管理人群总数、高血压患病率，动态显示本社区人群高血压管理现状，管理覆盖率（签约管理的高血压人数/总高血压人数）、高血压规范管理率、高血压达标率等三个主要评价指标，依据人群管理期间伴临床疾患变化显示脑卒中等伴发疾病的发生率、复发率等

2.7流行病学调查

       长期随访管理不断更新数据，真实记录基层社区原始数据，显示人群数年慢性疾病的发展演变过程，社区人群慢病治疗以及控制现状，为开展流行病学调查和本社区制定卫生工作规划提供基础材料。

3.系统的主要特点

3.1适合功能社区使用 该系统从开发调试使用近2年，系统升级3次，现运行稳定，前台患者档案自动分析显示与开放式互动管理，吸引患者参与。按照中国高血压防治指南2010修订版干预心血管危险因数，检测靶器官损害，较大限度地记录患者的慢病信息，按照卫生部标准高效率筛查脑卒中高危人群，干预重要危险因素，自动提示控制现状，遵循指南合理用药，适合功能社区慢病管理。。

3.2.适合社区慢病管理现场使用：网页界面开放式前台可为多人同时门诊随访、健康咨询，浏览进入患者档案互动管理。为慢病管理人员设置密码，从系统后台管理与自己签约的患者人群，及时了解所管理病人的疾病变化，解决社区医疗服务上门入户的实际难题，本系统可与社区卫生服务中心慢病管理网络互补，为社区慢病管理提供一种方法，为慢病管理人员在社区医疗服务提供一种医患互动式高血压防治管理网络系统。

3.3适合中老年人参与自我管理。实用友好的人机界面、及时更新健康知识，把目前医疗最新信息传授给患者，让患者了解自身疾病的控制现状和发展趋势,调动患者的积极性评价医疗质量，让患者参与选择更为合理医疗方案，改变目前仅由医生各自管理的局面，探讨患者参与的慢病管理、脑卒中高危人群初筛的新模式，取消社区医疗卫生服务的时空界限，通过六种手段，抓住三个环节，为三个人群开展慢病预防和规范化管理（10），探讨一种以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围、以需求为导向，以老年人、慢性病病人为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的和有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务（11）。为社区医疗签约制服务提供新的途径。

 

4. 系统框架介绍及配置说明

       已构建的高血压防治网络管理系统采用B/S架构，即浏览器和服务器结构，在这种结构下，用户工作界面是通过WWW浏览器实现的，具有用户操作简单、维护和升级方式简单、成本低等优点。客户端用户只需安装一个浏览器，如Internet Explorer、Google Chrome等，即可完成服务的访问；服务器端采用Linux+Tomcat+Mysql+JSP开源软件完成服务器端开发，具有较低的软件投资成本和较强的技术成熟度，提高了服务器端的稳定性和可用性。该系统的逻辑结构如图1所示。

       并由专业人员进行系统的升级、数据备份、系统日志收集等维护和管理工作。系统的基本配置要求及各个软件的版本号如表1所示。

表1. 高血压防治网络管理系统配置说明

服务器配置说明

IBM server，2个4核1.86Hz CPU，16GB内存，1T硬盘

Linux操作系统

服务器操作系统，采用RedHat Enterprise Linux 5.5

Tomcat服务器

Web服务器软件，采用Tomcat6.0

Mysql数据库

开源数据库软件、用于存储数据，采用mysql5.0

Jsp网站开发语言

一种HTML内嵌式的语言。

客户端要求

只需安装浏览器，如Internet Explorer

 

参考文献

〔1〕卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011,北京,中国大百科全书出版社. 2012

〔2〕刘安银.1057例中老年知识分子原发性高血压病患病分析.临床荟萃.1999,14(3):108~109

〔3〕侯德仁，等. 某高校中老年人高血压患病调查.安徽预防医学杂志.2001（7）5.379~380

﹝4﹞丁国雄．某大学992名中老年知识分子健康状况分析．高校保健医学研究与实践，2005，2（1）55-58．

〔5〕中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010年.中华高血压杂志.2011，19（8）：701～743

〔6〕卫生部.2012年度脑卒中高危人群筛查及干预项目技术规范〔M〕

〔7〕言芳.自我教育对老年高血压患者的影响.医学信息.2010.9. 2616~2617

〔8〕王雪松.高血压患者社区健康教育管理综合干预效果分析.中国健康教育.2010（26）8 620~621

〔9〕欧阳钦主编.临床诊断学第2版.北京：人民卫生出版社.2010.83~85

〔10〕雷正龙.新医改与慢性病防治对策.首届全国高血压基层防治论坛2010（13）9.2779~2780

〔11〕李鲁，等.社区预防医学.北京：人民卫生出版社.2010.3~4