摘要：目的：观察椎弓根钉内固定、一侧开窗髓核摘除、对侧小关节、椎板间植骨融合治疗单纯下腰椎失稳（I度以内滑脱）合并一侧椎间盘突出症的手术效果。方法：采用后路减压椎弓根系统内固定、一侧开窗髓核摘除、对侧小关节椎扳间植骨融合治疗102例。并对术后植骨融合手术效果进行评价。结果：优82例，良15例。术后随访1-3年，脊柱无失稳，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年82%，第二年全部骨性融合，椎间隙高度无丢失。结论：采用椎管减压，髓核摘除椎弓根内固定及小关节、椎板间植骨融合，可达到脊柱稳定、解除症状的目的。

关键词：腰椎失稳     小关节椎板间植骨  椎弓根钉  

我科自 2001年-2008年5月针对腰椎失稳并椎间盘突出症行椎弓根钉棒加关节突植骨治疗共102例。经3---26个月的随访，疗效总优良率95%，无一例失误及并发症发生。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组102例，男54例，女48例，年龄35--77岁，平均56岁，术前临床表现均有明确单侧的下肢放射痛，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动而诱发症状加重，休息后可减轻，有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。

1.2 影像检查：所有病例均行腰椎正侧位、双斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查，提示腰椎间盘突出，椎体不稳，I度以内滑脱，其中单节段63例多节段39例。

2 手术方法

2.1 显露与定位

俯卧位，充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴，用C臂透视，确定病变间隙。

2.2 手术步骤

充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处，植入4枚椎弓根钉。在滑脱椎体间隙单侧开窗，尖刀切开黄韧带，用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板，暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带，将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝，尖刀切开后纵韧带，用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核，彻底松解硬脊膜及神经根。将双侧小关节面及对侧上下椎板骨皮质咬除或从髂后上棘取髂骨咬成碎骨块，植入关节面及椎板上。

2.3 术后处理

常规抗生素脱水剂应用，引流管42小时拔出，术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻练10--12天，行腰背肌锻炼，2--3周后戴腰围下床活动。

2.4 结果

根据改良MACMAB疗效评定标准。

优：疼痛消失无运动功能障碍，恢复工作和活动。良：偶有疼痛主要症状消失肌力正常，直腿抬高试验（-），可轻体力工作，症状有改善但仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。

本组优82例、良15例，术后随访1--3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年82%，第二年全部骨性融合。

3 讨论

腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因，但椎间盘突出和腰椎不稳之间关系密切，忽视合并下腰椎不稳的存在，是术后远期疗效欠佳的原因之一[1]。

目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症，仍缺乏一个统一的比较完整的标准，在临床上我们遵循以下的原则：临床症状：有明确单侧的下肢放射痛、麻、木、发凉，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动可诱发症状加重，休息后可减轻。影象学改变：CT示有椎间盘突出，椎间隙变窄、小关节重叠加大、模糊或肥大。X线：椎间隙变窄，小关节间隙增大，椎体边缘牵张性骨刺，侧位可见下位椎体上关节突向内上移位，椎间孔变小。动力拍片有椎体位移的现象：过伸过屈位的影象学检查，术前应仔细测量椎体滑移的范围，及上下椎体的夹角。如滑移范围大于3mm上下椎体缘夹角>10度[2]，则提示下腰椎失稳。

椎间盘多节段突出需多节段椎板切除减压髓核摘除者，手术需关节突切除50%以上者，术后都可能造成潜在性医源性腰椎失稳。目前我们在腰椎失稳并椎间盘突出症的治疗中，对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例，术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏，一般均采取椎板小开窗手术，并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。

使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法，在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法，医生可能全有不同选择，我们在临床中有几点体会：一侧椎间盘突出并腰椎失稳的，只有单侧下肢症状的，我们认为可采用一侧椎板间隙开窗，对侧关节突关节面打毛植骨和并椎板植骨钉棒内固定系统治疗。

此种手术方式的优点：1、该术保留患者棘突双侧小并节及一侧椎板可减少对脊柱稳定再次破坏。2、在钉棒系统适当撑开固定的同时使一侧活动关节（小关节）融合固定更能增加脊柱稳定性。3、经济费用相对较低。仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱，稳定只是暂时的，随着时间得到推移，内固定可发生松动、断裂，椎体可再次失稳，小关节间的直接骨融合和椎板间骨融合具有强大长久稳定性，是防止再次脊柱失稳的关键