莫把哮喘当小事 小心ABPA

支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。多数哮喘患者在规律用药后，病情控制相对稳定，但部分少数患者由于气道慢性过敏性炎症持续存在，反复发作，造成不可逆的病理变化，引起诸多急慢性并发症，如肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、闭锁肺综合征等。其中，变应性支气管肺曲霉病 (ABPA)在哮喘患者中占一定比例，且容易被忽略，以致于延误病情。下面让我们一起来了解一下ABPA。

变应性支气管肺曲霉病 (ABPA)是特应性体质机体对寄生于支气管内曲霉产生的复杂的变态反应性炎症性疾病，常在支气管哮喘患者中发生，2%~32%的哮喘患者可发生ABPA。引起ABPA最常见的是烟曲霉，其次黄曲霉、黑曲霉等。因其临床表现缺乏特异性，对该病的认识不足，常导致ABPA患者被延误，若治疗不当，病情反复进展会导致肺部出现支气管扩张及黏液栓形成，甚至发展为肺纤维化，严重影响患者生存质量。

临床特点

ABPA常见症状有咳嗽、咳痰、喘息、咯血及发热等，可咳出棕褐色痰栓，咯血多为痰中带血，发热多与继发细菌感染有关；ABPA 长期反复发作可导致支气管扩张、肺纤维化，出现呼吸困难、发绀、杵状指等。胸部高分辨CT可正常、或出现固定浸润影，典型表现为中心性支气管扩张，扩张支气管内高衰减黏液栓常见，可表现为指套征、牙膏征，病情到晚期可出现纤维化及空洞。根据影像学表现 ABPA 按病情轻至重度可分为血清型(ABPA-S)，支气管扩张型 (ABPA-B)，支气管扩张合并高衰减黏液栓型 (ABPA-HAM) 和支气管扩张合并胸膜肺纤维化型 (ABPA-CPF)。

诊断

ABPA的诊断需要综合考虑临床、影像及免疫异常表现。2013年国际人类和动物真菌协会（ISHAM）提出新的诊断标准：(1)易患因素：支气管哮喘或CF（囊性纤维化）；(2)必备条件：①曲霉菌抗原皮内试验I型阳性或血清曲霉菌特异性IgE升高；②血清总IgE升高(>1000 IU/m L)，若总IgE<1000IU/m L，但符合其他全部标准也可诊断为ABPA。(3)其他标准(至少符合2项)：①血清曲霉菌沉淀抗体或特异性IgG 抗体阳性；②外周血嗜酸粒细胞>0.5/m L (未经激素治疗)；③符合ABPA的影像学表现：一过性病变如肺实变、结节影、指套征、牙膏征、游走性浸润影，或持续性病变，如双轨征、印戒征、支气管扩张和胸膜肺纤维化等。咳棕褐色痰栓、曲霉菌抗原迟发型皮试阳性、痰培养或纤支镜冲洗液培养出曲霉菌等更支持诊断。曲霉菌特异性IgE及胸部CT上高衰减黏液嵌塞分别是诊断ABPA最具敏感性及最特异性的指标。

治疗

ABPA的治疗目标不仅是控制哮喘症状，改善气道炎症，促进痰栓排出，同时应减少急性发作期频率，防止向支气管扩张及肺间质纤维化发生和发展。口服糖皮质激素是治疗 ABPA 的基础药物，抑制炎症反应和机体对曲霉菌抗原发生的免疫反应。抗真菌药能清除气道内的真菌，降低机体的抗原负荷，减轻机体变态反应、减少激素用量。治疗过程中要监测药物副反应及药物间相互作用，并根据总 Ig E 及影像学等指标调整用药方案。

ABPA是潜在危险性疾病，如不加干预最终发展为支气管扩张、肺纤维化，严重影响患者生存质量及生命，临床上应引起重视。

参考文献：

[1]曹小佩，谢敏等.变应性支气管肺曲霉病再认识[J].中国实用内科杂志,2016, 36(8): 625-628.