中医对间质性肺病的病机认识及治疗思路

       祖国医学中虽然无本病的确切记载，根据临床表现而将其归为“喘证”、“痰饮”、“咳嗽”、“肺瘘”、“肺胀”、“肺痹”、“短气”等疾病范畴，认为病位主要在肺，《素问脏气法时论》中说“肺病者，喘咳逆气，肩背痛”，此外与肾也有一定关系，如《灵枢经脉篇》中又指出“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿，上气嗌干”。《内经》指出本病的主要症状有“不得卧，行而喘者”，“劳则喘息汗出”、“烦满喘而呕”等，《金匮要略》中的“脉沉小迟，名日脱气，其人疾行则喘喝……”则与本病劳力性呼吸困难颇为相似，明代张景岳和清代王九峰对本病的症状描述颇为精彩，张景岳说“虚喘者气短而不续……慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，在，而惟急促似喘，但得引长一息为快也”论病机多从肺、肾入手，以气阴亏虚立论，此外有医家论及痰、瘀与本病有关，如《灵枢·本神篇》中言“肺气虚则鼻塞不利，少气……”，《素问-调经论》中说“气……不足则息利少气”；宋·陈无择说“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺。喘既动气，故以肺为主”；王九峰指出“《内经》以邪之所凑，其气必虚。肺合皮毛，风邪易袭，邪气以从其合。肺中津液不归正化，凝结为痰，屡有伤风、咳嗽气促之患，喉问作痒，金水枯燥，可以知而无疑”，不但说明本病与痰有关，而且还指出了本病容易导致感染；而唐容川则有“瘀血乘肺，咳逆喘促”的论述表明瘀血可能是本病的病机之一。

　　辨证论治疗

　　王氏（浙江中医杂志2000年四月29）等将其轻、中、重三期，又可有夹感发作与慢性迁延之分，早期以肺脾虚，痰瘀阻肺候多见，中期以肺肾阴虚痰热瘀阻候或肺肾气阴两虚痰瘀互结候多见，晚期多见脾肾阳虚，淤血水犯之候；一般迁延期以扶正固本，活血化瘀为主，改善肺部血液循环，增加气体交换，促进肺间质纤维化的好转；根据肺脾肾所虚之主次予以调补，益肺肾气阴为主，而尤以重视补肾{活血化瘀药需据正邪盛衰，酌用养血活血之品；夹感发作期，以解表化痰，宣降肺气为主，佐以益气养阴或益气活血之品；晚期呼吸衰竭、正虚邪盛，变证较多，需视证候变化立法选方。王氏等将其分为六型：风热犯肺型治以疏风清热，润肺止咳，方选桑菊饮合竹叶石膏沥，药用桑叶、菊花、连翘、黄芩、桔梗、杏仁、生石膏，竹叶、太子参、麦冬、川贝母、生甘草等；痰热塞肺型治清热解毒、宣肺平喘，方选麻杏石甘汤合五味消毒饮加碱，药如麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草，金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、瓜蒌、赤芍、前胡、炙枇杷叶等；心肺气虚血瘀型治以补益心肺，药用人参、百合，白术、茯苓、当归、赤芍、丹参、川芎、麦冬、五昧子、川贝母、橘红、炙甘草等：气阴两虚，血脉瘀阻型治益气养阴，化痰止嗽，方选生脉散合天王补心丹，药用人参、麦冬、天冬、五昧子、当归，远志，桔梗、玄参、生地、丹参、红花、三棱、莪术、炒枣仁、川贝母、炙甘草等；心脾肾阳虚，水泛血瘀型治必温阳利水、活血化瘀，方选真武汤合苓挂术甘汤，药用炙附片、桂枝、白术、白芍、大腹皮、车前子、川芎、红花、泽泻、炙甘草等；阴阳俱虚型治以回阳救阴、益气复脉，方选参附汤合生脉散加昧，药用人参、白术，炙附片、干姜、麦冬五昧子、丹参、黄芪、茯苓、炙甘草等。许氏等将特发性肺纤维化分为五型：气滞血瘀、肺络失通型，治以活血化瘀通肺络，药用丹参，桃仁、红花、紫菀、冬花、杏仁、桔梗、白前、地龙、洋金花、橘络、瓜蒌等；热毒蕴肺、肺气壅塞型，冶以清肺解毒、化痰止咳．方选清金化痰丸加减．药如桑白皮、黄芩、栀子、石膏、川贝母、天花粉、鱼腥草、瓜蒌、桔梗、橘红、知母等；阴虚痰火、肺失肃降型，治以养阴清肺、化痰止咳，方选养阴清肺扬合沙参麦冬汤加减，药如沙参、麦冬、天花粉、玉竹、川贝母、丹皮、瓜蒌、百合、杏仁、地骨皮、功劳叶、玄参等；气虚挟瘀、肺气失降型．治以益气养阴、化瘀通络，方选补肺汤加减．药如人参、黄芪、五味子、紫菀、冬花、钟乳石、川贝母、冬虫夏草、橘络、杏仁、桃仁、茯苓等；肺肾虚衰、摄纳无权型．治以补肺益肾、固元纳气．方选生脉散合参蛤散加减．药如人参、麦冬、五味子、蛤蚧、冬虫夏草、紫石英、山萸肉、熟地、核桃仁、川贝母等“。赵氏强调复方治疗本病，常根据辨证与辨病原则选药，辨证针对本病的气阴两虚、兼有痰、瘀、热之邪的病机，采用以益气养阴为主，兼用活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法，益气药常选党参、黄苠、黄精、茯苓、甘草等。养阴药常用沙参、麦冬、五味子、熟地等；活血化瘀药常选当归、川芎、丹参、三棱、地鳖虫、全竭蜈蚣等；清热解毒药常选金银花、连翘、黄芩、桑白皮、鱼腥草等·化痰药常选半夏、冬花、瓜蒌、浙贝、竹沥等”

　　孟磊（孟磊，陈军．高彩霞．活血祛瘀法为主治疗特发性肺纤维化[J]．河南中医，2002，22《4》：58—59．）等根据临床观察将本病首分虚、实。实证又分三型：寒邪闭肺型．治以活血祛瘀佐以散寒宣肺．药用川芎、麻黄、桂枝等；痰热遏肺型．治以活血祛瘀佐以清泄痰热．药用赤芍、桑白皮、法半夏等；痰浊壅肺型，治以活血祛瘀佐以化痰降逆。药用川芎、丹参、毛冬青、瓜蒌、厚朴等。虚证又分五型：心肺气虚型．治以活血祛瘀佐以补益心肺．药用赤芍、丹参、人参、白术、茯苓等；气阴两亏型．治以活血祛瘀佐以益气养阴，药用丹参、三菱、麦冬、生地等；脾肾阳虚型．治以活血祛瘀佐以温阳利水，药用赤芍、川芎、泽兰、制附子、茯苓等；肺肾两虚型．治以活血祛瘀佐以补肺纳肾，药用桃仁、川芎、黄芪、蛤蚧等；阴阳两虚型．治以活血祛瘀佐以回阳救逆，药用丹参、赤芍、炙附子、干姜、麦冬、人参、黄芪等。

　　王书臣（王书臣，崔天红．王伟，等．弥漫性肺间质纤维化辨证心得[J]．中医杂志，1998，39《9》：532—533．）等根据本病的症状和体征．将其分为六型：风热犯肺型，治以疏风清热、润肺止咳．方选桑菊饮合竹叶石膏汤加减；痰热壅肺型．治以清热解毒、宣肺平喘．方选麻杏石甘汤合五味消毒饮加减；'肺气虚血瘀型，治以补益心肺，药用人参、白术、茯苓、赤芍、川芎等；气阴两虚、血脉瘀阻型．治以益气养阴、化痰止咳．方选生脉散合天王补心丹加减；心脾肾阳虚、水泛血瘀型．治以温阳利水、活血化瘀，方选真武汤合苓桂术甘汤加减；阴阳俱虚型．治以回阳救逆、益气复脉，方选参附汤合生脉散加味。

　　王小平（王小平，李晓光，甘丽虹．等．中医治疗肺间质纤维化22例[J]．北京中医药大学学报．2001，24《1》：77．）等将本病分为四型：燥热伤肺型治以宣通肺气、清肺润燥．药用沙参、麦冬、杏仁、当归等；痰浊阻肺型．治以燥湿化痰、健脾补肾．药用半夏、茯苓、黄芩、桑寄生、枸杞等；气滞血瘀型治以宣肺理气、活血化瘀．药用陈皮、炙枇杷叶、前胡、桑白皮、赤芍、川芎等。气阴两虚型，治以益气养阴、健脾补肾。药用西洋参、黄芪、生地、麦冬、枸杞、桑寄生等。

　　赵兰才（赵兰才．武维屏．肺间质纤维化[J]．河南中医，2001．21《2》：50—51）等根据病程长短及病情轻重分早、中、晚三期。早期以肺脾气虚痰瘀阻肺候多见，治以益气活血、宣肺化痰，用麻黄连翘赤小豆汤合桂枝汤加减；中期分肺肾阴虚痰热瘀阻候和肺肾气阴两虚痰瘀阻络候，前者治以养阴清热、化痰活血，用百合固金汤合漏芦连翘散加减，后者治以补益肺肾、化痰通络，用保肺饮加丹参、漏芦等化瘀通络之品；晚期多见脾肾阳虚瘀血水犯候，治以温补脾肾、化瘀行水，用真武汤合桂枝茯苓丸加减。

　　金鸿斌（金鸿斌，何春蛾．中药治疗肺间质纤维化[j]．河南中医，2001，21《2》：50—51．）等分三期治疗本病：早期辨证为风燥伤肺．治以疏风清肺、润燥止咳．以桑杏汤加减；中期辨证为气阴两伤，治以益气养阴，以保真汤加减；晚期辨证为痰热郁肺，治以清泄痰热，治以桑白皮汤加减。