经皮肾镜碎石术手术技巧

陈修德 金讯波

(山东大学附属省立医院泌尿微创科 山东济南 250021)

经皮肾镜技术已经是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，经皮肾镜碎石术(pereutaneous nephrolithotomy，PCNL)则是最常用的经皮肾镜技术，也是肾结石的理想治疗方法，在治疗上尿路结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式，只有需要同时进行解剖重建的结石患者才考虑腹腔镜手术或者开放手术。但是，PCNL又是一种高风险的微创手术，随着PCNL技术的推广和普及，各种严重的并发症也经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展PCNL，熟练掌握技巧，而避免发生严重并发症是一个很严肃的课题。 

1 PCNL的手术适应症和禁忌症

任何一项手术都不是万能的，严格掌握PCNL的手术适应症是成功开展PCNL，避免发生并发症的前提。PCNL的手术适应症是：(1)直径大于2cm肾结石;(2)多发性肾结石;(3)铸型结石包括完全性和不完全性铸型结石;(4)开放手术后肾内残留、复发性结石;(5)ESWL难以粉碎或治疗失败的结石;(6)有症状的肾盏或肾盏憩室结石;(7)特殊类型肾结石，如孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石;(8)输尿管上段结石ESWL及输尿管镜治疗失败及ESWL后上段输尿管石街。

PCNL禁忌症：(1)出血性疾病，长期服用抗凝药需停药1-2周以上;(2)严重心肺疾患，不能耐受该手术;(3)严重高血压、糖尿病未纠正;(4)结石合并同侧肾肿瘤;(5)极度肥胖，无法建立皮肾通道。对于盆腔异位肾脏和脊柱后凸、侧弯畸形患者，可以取侧卧或半平卧体位，使用B超定位，已不再列为经皮肾镜手术禁忌症。

2 PCNL围手术期的处理

2.1 术前准备 术前应常规行尿常规、尿细菌培养+药物敏感试验、彩色超声、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)或逆行肾盂造影(RP)以及双肾的CT平扫(包括冠状位和矢状位)等检查。详细阅读KUB、IVP或RP及CT片，了解结石的位置以及各肾盏的角度，精心设计穿刺目标盏，避免直接穿刺肾盂，尽量应用单通道取石，减少肾单位的破坏，因含石盏角度过大难于进入时再考虑多通道取石。对鹿角状结石术前进行结石及结石和肋骨、脊柱三维重建，协助设定目标肾盏，初步判断建立通道的位置及建立多通道的必要性，应用积分软件计算结石体积[1]。彩色多普勒超声术前观察目标肾盏穿刺路线通过的结构以及拟定通道上有无大的血管走行;仔细辨认肾脏毗邻关系、内部结构、结石与局部及全肾的关系。理想的工作通道应当是：与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石 。术前通过尿常规和尿细菌培养+药物敏感试验选用敏感药物进行抗感染治疗，防止术后感染性休克的发生[2]。

2.2 术后处理 患者术后常规监测血压、脉搏、心率及血氧饱和度等生命体征，吸氧、补液、保温并保持各引流管通畅，记录引流液的颜色和引流量。如果肾造瘘管引流液颜色较红，可以通过肾造瘘管注入血凝酶生理盐水溶液10ml，并夹闭肾造瘘管4-6小时。膀胱内引流液较红时，可以进行生理盐水膀胱冲洗，防止大血块形成。一般情况下，PCNL术后患者需绝对卧床3天，3天后根据引流液的颜色及患者恢复情况循序渐进的下床活动。

3 PCNL手术技巧

3.1 PCNL手术方法 先在持续硬膜外麻醉或全麻下，取膀胱截石位，Wolf 8/9.8F输尿管镜下向患侧肾逆行插入并留置5F输尿管导管2根，留置18F三腔尿管。然后侧卧位，腰部肾区垫高使腰背呈一平面。通过预留的输尿管导管注入生理盐水，产生人工“肾积水”，明确肾脏的上中下各组肾盏对应位置、积水程度、肾实质厚度和周围脏器情况。结合患者KUB、IVP或RP和CT检查所示结石情况，以及拟定穿刺通道血流分布情况，确定穿刺通道的目标肾盏。在彩色B超实时引导下，18G穿刺针进入目标肾盏后，拔出针芯，见有“尿”流出，置入斑马导丝，顺导丝以筋膜扩张器自10F开始扩张穿刺通道，以2F递增，直至16F，留置16F的Peel-away 塑料薄鞘，根据结石大小及患者的情况换用金属叠鞘扩张器逐级扩张到F22或F24，完成经皮肾取石通道的建立。

3.2 穿刺通道扩张的技巧 操作中体会扩张器进入各层的手感非常重要，正确的方向往往感到每次逐级扩张都不会有多大的阻力，若遇到阻力时要重新调整扩张器进入方向，检查导丝的位置，否则输尿管镜进入检查而薄皮鞘未进入集合系统时，冲洗液容易外渗至肾周和后腹膜。由于空气、渗出液对超声的影响，冲洗液外渗后，超声敏感度下降，会增加再次穿刺的难度。因此，在需要建立第2通道时，最好预先穿刺保留第二通道的导丝，如果在第一通道碎石结束后再行穿刺，由于细小、残留的碎石、加上血凝块对超声的干扰，会增加穿刺的难度。

扩张中应遵循“宁浅勿深”的原则，但因扩张器锥形尖端，不能与薄皮鞘契合，在带薄皮鞘的扩张器进入时可在超声监视下再进入1cm,或固定好扩张器将薄皮鞘推进1cm ，可防止操作鞘对肾皮质的损害，减少出血。刚刚开展PCNL时，建立通道失败往往发生在肾脏无积水，而肾盏空间狭小的病例，主要原因是肾盏空间小，普通导丝弯曲的前端易脱出，应用斑马导丝尖端柔而细的特点，可防止这一现象发生。只要导丝不脱离肾盏，即使扩张有偏移或未到位，可利用输尿管镜直视下扩张，也不会造成通道的丢失。因此，导丝的选择也很重要，一般普通导丝廉价，硬度适中，而斑马导丝无刻度，较长、较软，初学者操作时容易推离原通道。

4 超声定位和X线定位的比较 C臂X线监视下定位穿刺对于泌尿外科医师来说相对比较熟悉，操作起来直观清晰，容易和传统的X线片结合起来，易于掌握。但X线定位的缺点也很明显：(1)X线无法显示肾脏实质及肾周邻近器官情况，容易损伤肾实质、肠管及胸膜等;(2)X线显示肾脏集合系统需要借助造影剂对比，部分患者对造影剂过敏，存在潜在的危险;(3)X线无法显示肾脏及拟穿刺通道血流分布情况，难以避开大血管，容易出现大出血;(4)X线对操作者和患者均有放射损害[3]。

泌尿外科医师一般没有经过超声的专门训练，对超声比较陌生，所以在应用超声定位时难以得心应手。刚刚开展PCNL时，进行一些专业的超声训练很有必要，要充分了解超声下肾脏皮质、肾盂和结石以及临近器官的回声特点。监测穿刺针进入的简单方法是将凸型超声探头置于水盆的水平面，反复练习穿刺针进入的角度和左右手的协调，一般探头与穿刺点保持20° 操作，可动态显示穿刺针进入的声影，防止因盲目穿刺、扩张，损伤邻近器官，造成严重并发症的发生。术中探测肾脏内、外侧缘在体表的位置后，目标盏的选择一般在中后组盏，有利于探查上、下盏组。同时要仔细观察肾脏血流分布情况，尽量避开大血管。超声不仅能引导穿刺，还可以监测通道的扩张，在操作过程中要测量并记录皮肤与目标盏的深度，保持导丝在肾盏内以及同一方向同一角度扩张。超声定位也有一些的缺点：(1)要有一定的学习周期;(2)术中观察易受空气、渗出液、血凝块的干扰;(3)对残留结石的观察不如X线定位直接方便。

5 俯卧位和侧卧位的比较

PCNL常用的手术体位有俯卧位和侧卧位，由于早期采用C臂X光机进行结石定位, 因此俯卧位比较实用[4]，并且能让术者更容易辨清体表标志，避免腹腔脏器的损伤[5]，但俯卧位有以下缺点(1)患者手术耐受性差，特别是复杂性肾结石的治疗，手术时间较长， 患者长时间保持被动俯卧位，胸腹部受压，呼吸循环受到严重影响，同时也不利于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救;(2)因呼吸难于监测，常常选择全麻，在基层医院不容易推广;(3)体位变换极为困难，患者面部易受压损伤。侧卧位就不存在这些缺点，侧卧位就是传统肾脏手术的体位，利于麻醉师的操作和管理，手术护士对侧卧位比较熟悉，有利于固定和变换体位。侧卧位PCNL有下列优点(1)侧卧位可以使用腰麻硬膜外联合麻醉，避免全身麻醉的风险，并且患者在手术操作过程中能够保持清醒，与麻醉师、操作者可以很好的沟通，较容易改善和稳定呼吸和心脏参数，特别适合呼吸和循环系统较差的高危患者，并且对于过于肥胖的患者该体位同样适用;(2)侧卧位可以借助腰桥的张力和头低脚低位拉开髂嵴与肋下间隙，使手术操作空间增大，更有利于相对“无血管区”的选择，避免大出血而中止手术;同时增大了肾镜活动范围和角度，利于结石一次性取净;(3)该体位还可以使胸膜向上回缩，同时结肠由于重力作用向后移动，可以有效地避免或减少胸膜和结肠损伤;(4)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受，比较容易把握穿刺角度和深度;(5)侧卧位时，肾盏里的结石位置最高，由于结石重力的作用以及碎石时的振动和水流的冲击作用，肾盏内的小结石比较容易掉入肾盂，使得本来比较难取的肾盏内结石变得更容易;(6)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，当遇到术中大出血需要中转开放手术时，不需要改变体位。侧卧位的缺点是肾脏随呼吸上下移动，增加了超声引导下穿刺的难度，但随着手术技巧的熟练，并且通过让患者屏气来弥补这个缺陷。所以，侧卧位PCNL是PCNL的发展趋势。

6 I期与II期PCNL的比较

I期PCNL具有较多的优点：患者住院时间短，费用少，劳动力恢复快及患者容易接受等[6]。I期的缺点主要是通道新鲜易出血，可造成视野不清晰而影响操作，尤其是对于初学者，容易造成手术失败。I期经皮肾镜碎石术的主要适应症：无明显尿路感染者。

II期PCNL的优点是：通道成熟，不易出血，视野清晰。II期PCNL的缺点也是显而易见的：患者住院时间长，费用高，劳动力恢复慢，患者不容易接受。II期PCNL的主要适应症是：结石合并感染，肾后性尿毒症。这两种情况都需要先行肾穿刺造瘘引流，控制感染、保护恢复肾功能，再行Ⅱ期碎石清石术。

7 鹿角型结石及孤立肾肾结石的处理

7.1鹿角型结石的处理 鹿角型结石是泌尿系结石处理中较为棘手的一个类型[7]，传统的经皮肾镜碎石通常采取单通道标准或微通道经皮肾镜碎石术，但由于肾集合系统自身的解剖原因以及肾镜或输尿管镜的不能弯曲等客观因素的影响，往往只能击碎肾盂和部分肾盏的结石，对于上、下组夹角较小或平行肾盏结石往往是鞭长莫及，过度用力勉强进镜容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏，从而发生大出血和肾实质的损伤等[8]。而更多时候需要结合 ESWL 或二期经皮肾镜碎石，甚至创伤更大的开放取石手术，其结果自然是一方面增加了手术的并发症和降低手术的安全性，同时也延长了住院时间和增加了患者的痛苦;另一方面二期手术影响了患者的生活质量，需要携带肾造瘘管和不必要的经济负担。对于鹿角型结石采用Ⅰ期多通道处理，可以避免上述单通道的缺点[9]。多通道 PCNL 是治疗鹿角型肾结石的一种安全有效的方式，但是穿刺位点最佳的选择是手术成功的基础，并且可有效降低术后并发症的发生。

多通道 PCNL的手术技巧：(1)第一穿刺点穿刺成功后暂不行扩张鞘扩张先保留导丝，待第二点穿刺成功保留导丝后再行第一点标准通道的依次扩张，这样做可以有效避免由于扩张而导致人工肾积水的消失而不利于第二点穿刺。(2)如果第一通道碎石满意，第二穿刺点就可以不进行扩张，拔除导丝，避免了不必要的损伤。如果主通道碎石不满意，再行第二通道的扩张，主次通道相结合，一方面主通道用以击碎较大的结石，而次通道或微通道用于处理主通道难以到达肾盏的结石，二者结合可以有效互补，达到一期完全碎石的目的;(3)另一方面肾镜、输尿管镜可在双通道之间相互检查并处理残石，大大增加了操作的有效空间，为手术提供便利，达到最佳碎石效果。

7.2孤立肾肾结石的处理

孤立肾肾结石因无对侧肾功能代偿，治疗要求在保护肾实质、肾功能的前提下安全清除结石，故处理也相当棘手[10]。传统开放手术治疗孤立肾肾结石创伤大、术后恢复慢、可能出现的并发症多而风险高，对残留或复发肾结石再开放手术治疗难度增加。ESWL 治疗相对简单，但反复多次冲击碎石可致肾实质累积性损伤，排石过程中输尿管结石停留梗阻可加重肾功能损害，因此ESWL治疗孤立肾肾结石应慎重。PCNL治疗孤立肾肾结石具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。但PCNL可能出现的肾脏大出血、肾实质损伤和肾功能损害等并发症仍令泌尿外科医师顾虑。术前与患者及家属进行充分的沟通和协商，取得患者和家属的配合及理解非常重要。孤立肾肾结石治疗要坚持以最小的创伤取得最大的治疗效果，可以多种治疗手段综合应用，以减小损伤，提高手术的安全性。