BRCA基因检测与预防性乳腺卵巢输卵管切除，朱莉的选择！

本治疗组（盛京医院第一肿瘤病房）现有一免费项目（价值4000元左右），可为前来住院放化疗的患者提供免费的BRCA1.2基因检测，欢迎垂询亦可发邮件yanshunchao666@163.com

先来看看朱莉是怎么回事。

朱莉做了什么决定？

朱莉是犹太人，身上携带有遗传性BRCA1突变基因。

BRCA1和BRCA2是两个肿瘤抑制基因，当它们正常工作时，可以控制细胞生长和帮助修复有损伤的细胞，防止癌症的发生。

但是当这两个基因突后，正常的功能丧失，机体发生癌症的概率大大增加，尤其是女性的乳腺癌和卵巢癌。

BRCA1基因突变者，乳腺癌的概率从普通人群的12%上升到55-65%，尤其是年纪轻轻就得乳腺癌；卵巢癌的概率更是从普通人群的1.3%上升到39%。BRCA2基因突变也好不到哪去，乳腺癌的概率上升到45%，卵巢癌的概率则为11-17%。

这两个基因的突变是家族遗传性的，男女双方都有可能发生（但更多影响的是女性携带者）；而且这个基因突变是显性表达，也就是说，只要父母双方有一人携带此突变基因，孩子携带的概率就会有50%；如果父母双方都携带，孩子携带的概率则高达75%甚至100%。

BRCA基因突变在亚洲人中的发生率并不高，仅为0.5%，但在犹太人中的发生率却高达8.3%。

很不幸，朱莉家族就属于此列。她的家人中，有三位女性年纪轻轻就患有乳腺癌或卵巢癌，包括她的母亲。朱莉的母亲49岁时发现有卵巢癌，朱莉亲眼目睹了妈妈近十年与癌症搏斗的过程，多次的化疗，反复的病情，难以描述的身体上的痛苦和精神上的折磨，最后还是在56岁的年龄辞世。

所以，当朱莉的基因检测显示她也带有此突变基因，医生预测她将来患乳腺癌的概率高达87%，患卵巢癌的概率高达50%时，她毫不犹豫地做出了决定：


她要主动出击，杀癌症于无形！她要健康地活着，陪孩子们长大，抱孙辈们在怀里（这是她的母亲没能做到的），而不是活在癌症的阴影里！

2013年2月，她37岁的时候，做了预防性双侧乳房切除术；2015年，39岁的时候，她又做了双侧卵巢和输卵管切除术（BSO手术）。两次手术，她都在《纽约时报》上撰文，描述自己的亲身经历，鼓励和她一样有癌症高危风险的女性，前去筛查并寻求医生的帮助，积极治疗，除了被动地等待癌症的发生，你其实还有别的选择！

朱莉的决定靠谱么？

朱莉的勇敢举动，在美国获得了绝大多数人的赞赏和认同，也引起了社会对此问题的广泛关注，鼓励了许多同样带有BRCA突变基因的女性更积极主动地决定自己的命运。但是，在国内，却有不少人不理解她的做法，不了解她如此选择背后的科学依据，就连非常靠谱的癌症科学家菠萝也对此持怀疑态度，提出：随着癌症化疗新药的出现，朱莉会不会后悔她的选择？

我们来看看，朱莉的选择，是一时冲动、鲁莽之举吗，还是经过深思熟虑、有足够临床和科学证据支持的明智选择？

从流行病学的角度，当一件事情使人们将来发生疾病的风险大大增加时，我们就该采取措施，降低患病风险了。吸烟就是个最典型的例子。吸烟使男性患肺癌的风险增加23倍，使女性患肺癌的风险增加13倍。我想不会有人质疑，戒烟是降低肺癌发生的最有效的方式，尽管戒烟会使人食欲增加、体重增加，某些人会出现情绪不稳定、疲乏、焦躁甚至抑郁等症状，但是和癌症相比，这些都不值一提。

同样，当朱莉携带的基因突变使她将来患乳腺癌的概率高达87％时，主动采取措施、降低患癌的风险，难道不是最合理的吗？预防性双侧乳房切除术后，朱莉患乳腺癌的风险从87%降到了5%，已经远远低于普通人群。

有人也许会问：切除乳房，难道不是对身体造成了损害吗？首先，乳房切除术其实是一个小手术，既不要开胸，也不要开腹，连全麻都用不着，只需镇静、睡眠，许多人甚至都不用住院；其次，乳房作为育龄期妇女哺乳的器官，在其功能完成后，切除它并不会影响身体的其他任何功能，不会影响日常生活和运动，也不会影响健康。在配方奶几乎已经可以取代人奶的今天，哺乳这一功能必要时也是可以牺牲的了。

另一方面，整形手术的飞速发展，重建的乳房完全可以乱真，甚至可以比以前更漂亮，乳房切除术后并不会影响身体的外观，不会使你的女人味有丝毫的减少，也不会影响性生活的质量，有些人甚至在术后变得比以前更自信。

相反，如果固守着"女人必须有乳房，宁死不能切"的陈腐观念，才是真的不可取。就象《红楼梦》里黛玉的扮演者陈晓旭那样，即使在已经诊断有乳腺癌的情况下，依然坚持不愿切除乳房，导致癌症的转移扩散，过早辞世，令人惋惜。
卵巢呢？切，还是不切？

说完了乳房，再来说卵巢。

和预防性乳房切除相比，预防性卵巢切除才是更重要、更有效、也对身体影响更大的手术。

卵巢，因为它深藏于腹腔的最深处，个头又小，发生了癌变很难发现，现有的筛查技术对发现早期卵巢癌几乎无能为力，一旦发现，85%已是腹腔多处转移的三期或者已有远处转移的四期。因此，卵巢癌相当“恶性”，诊断时为三期癌症的五年生存率仅为39%，四期癌症的五年生存率仅为17%。也正因为如此，对于有BRCA基因突变的高危人群进行预防性双侧卵巢切除，才更能有效地减少恶性肿瘤的发生，显著改善这些人的生存质量和生命预期；从经济和医疗资源的角度，也能显著减少以后反反复复多次手术和化疗的庞大的癌症治疗开支，对患者本人和整个社会都有益。

菠萝在他去年的《癌症·真相》一书里也谈到了这个问题，他说：“如果另外一位（和朱莉情况完全相同的）女性，选择不手术，而是通过调养身体来和50%的（卵巢）癌症概率赌一把，我也同样佩服她的勇气，并100%支持她！”

“调养身体”！大概指的是健康的生活习惯，戒烟限酒、控制体重、锻炼身体吧。这些方式可以使你患癌症的概率不再额外增加，但对于因为基因突变所造成的癌症高概率，却是压根不能降低哪怕那么一丁点！
证据！我们需要科学证据来说话。

一项包括了1557名BRCA基因突变携带者的前瞻性国际性研究发现：BSO手术使这些人的卵巢癌风险下降72％，尤其是BRCA1突变携带者；乳腺癌的概率也有显著下降。更值得关注的是，BSO手术降低了她们各种原因的死亡率，尤其是卵巢癌相关的死亡率。

换句话说，这些突变基因携带者，做了手术的比没做手术的活得更长。

另一项更大规模的临床研究也得出了相同的结论。他们调查了5783名BRCA基因突变携带者，发现BSO手术使她们发生卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的概率下降80%；同时，到70岁时，做了预防性BSO手术的，各种原因的死亡率下降77%。

当然，因为卵巢在女性体内有着不可替代的重要功能 -- 生育和分泌女性激素，切除卵巢势必会造成提前绝经。所以预防性BSO手术一般推荐在35 -40岁之间、生育任务完成后及绝经期之前进行，以尽量不影响生育功能、但依然能有效降低卵巢癌发生率的年龄段来进行。

对于有家庭史的病人，则推荐在家庭成员诊断癌症的年龄之前10岁进行，因为大多数癌症的发生都有5-10年的孕育潜伏期，早10年切除才能有效阻止癌症的发生。

朱莉的母亲49岁时诊断有卵巢癌，而2015年，39岁的朱莉已经有了自己的三个孩子；这一年的常规检查虽然影像学上并未发现卵巢早期癌变的任何迹象，但非特异性的血液检查中却出现了某些指标的异常，因此在医生的建议下，朱莉做出了决定：是时候切除卵巢了！

这一决定，绝不是“赌一把”的意气用事，而是在了解了各种可能的情况、经历了几年的深思熟虑、并有强大的临床数据支持下的成熟理性选择！

BSO术后，大多需要长期使用雌激素和孕激素补充治疗至50岁左右。提前绝经，也使得发生骨质疏松和心血管疾病的可能性增加。这些对身体负面的影响，可以通过补充维生素D、加强锻炼、戒烟、控制血压血糖血脂等方式来降低其危险；而致命的卵巢癌一旦发生，则再无机会挽回。

两害相侵取其轻，如何选择更明智，相信大家已有所认识。

专业人士怎么说？

我们来看看美国国家癌症网（National Comprehensive Cancer Network）和相关专业医师协会对这一类高危人群的推荐指南吧：

1. 对已知BRCA突变基因携带者，预防性双侧乳房切除可以有效降低乳腺癌风险。对已诊断有晚期卵巢癌的携带者，则不再推荐乳房切除术（除非卵巢癌已有5年以上），因为此时患者的生存取决于卵巢癌。

2. 对已知BRCA突变基因携带者，预防性双侧卵巢和输卵管切除（BSO）是唯一证实有效的降低卵巢癌风险的方法，推荐在35-40岁之间、生育功能已经完成后进行。对于已诊断有早期乳腺癌的携带者，此推荐依然适用。

3. 对于有很强的卵巢癌家族史的人，即使BRCA检查正常，进行预防性BSO手术也是合适的。对于有乳腺癌但没有卵巢癌家族史的人，如果BRCA检查正常，不推荐BSO.

4. 对携带有BRCA突变基因、但选择不进行双侧乳房预防性切除的人，推荐每年进行乳腺钼靶扫描和乳腺核磁共振进行癌症筛查。对她们予以抗雌激素类或芳香酶抑制剂类药物治疗，预防或减少癌症的发生，也是合适的。

5. 对携带有BRCA突变基因、但选择不进行或尚未进行BSO手术的人，推荐从30岁或家族中最早诊断有卵巢癌的年龄提前5-10岁开始，每6个月进行卵巢癌筛查，包括经阴道超声检查和血液CA-125检查。但目前尚无高质量的数据证实这样做有效。

6. 对携带有其他突变基因致乳腺癌和卵巢癌发病率显著增加的人，这些推荐同样适用。

7. 携带有BRCA突变基因的男性，其发生乳腺癌和前列腺癌的概率增加，推荐比常规年龄更早地开始前列腺癌筛查；推荐常规进行乳腺临床检查，发现有乳腺增生的，推荐进行乳腺钼靶扫描。
现实中，患者会如何做决定？

围观群众也许会说了：你真是站着说话不腰疼，在这儿一个劲鼓吹预防性切除乳房和卵巢，你又没得癌症，你又不会切除乳房和卵巢，你怎么理解这些手术对身体的伤害有多大！

Bingo，你蒙对了，我正是一名乳腺癌患者，进行了双侧乳房切除。我觉得乳房切除丝毫没有影响我的生活质量，相反，没有了对癌症的担忧，不用化放疗，不用长期囗服什么药，让我过得更安心。但是我没有BRCA基因突变（早说过了，亚洲人中概率很低的嘛）。

我加入了一个女性癌症患者的公益团体，团体中大部分人都是癌症患者，绝大多数是乳腺癌和卵巢癌，其中有不少BRCA基因突变者。她们有些是家族中第一例发现卵巢癌的；有些是一侧乳房发现有癌症，除了切除病侧乳房，也做了对侧乳房的预防性切除和卵巢切除；有些是象朱莉一样，母亲有卵巢癌，去查发现自己也BRCA突变基因阳性，然后做了预防性手术切除。所以，朱莉并不是特立独行，预防性切除已经是这一类高危人群的临床常规过程。

团体中做了预防性切除的这些姐妹，无一例外都非常高兴，终于不用再活在癌症的阴影下，每天忐忑不安地担心何时这颗“定时炸弹”就会爆炸；相反，她们更从容更自信地生活着，活得风生水起，有热心于公益的，有当律师的，有喜欢画画并最终开了个人画展的...

这个团体活跃在新泽西的各个医院、医学院，扮演着“病人教育者”的角色，用自己的亲身经历，帮助医学生、护士、住院医和牧师学生们，更好地理解疾病和病人。

我印象最深的，是一个49岁的母亲。

她5年前发现患有卵巢癌，和几乎所有这一类病人一样，发现的时候已经是三期。然后是创伤巨大的开腹肿瘤减灭手术，包括切除双侧卵巢和输卵管，切除子宫，切除大网膜，切除阑尾，切除部分小肠和大肠，腹腔淋巴结清扫及活检，腹水活检。

手术的难度、对身体造成的创伤，与腹腔镜下预防性BSO，简直是一个天上，一个地下。

接下来是化疗-缓解-复发-再次化疗... 现在，她已经是第三次化疗。每次化疗的间隔越来越短，化疗的副作用越来越大，而化疗的效果却一次次越来越差。她知道自己的时间已经不多，她说：“我自己并没有什么可担心的，我不怕死，这是在5年前诊断出卵巢癌时就已经知道的结局；我担心的是我还在上高中的儿子，他能不能承受这个打击，他能不能坚强、独立，他能不能迅速地成熟、长大，在我死之前......”

她是在我们医院，面对着一群医学生，讲述的这段经历。我坐在教室的最后面，看到一向开朗的她在说到儿子时声音哽咽，心里也在默默流泪。
所以，不要跟我说，有了某个化疗新药，可以延长缓解期xx个月，延长生存期xx个月，就可以质疑预防性治疗手术的合理性，就可以和癌症概率“赌上一把”！

这延长的几个月，是什么样的生活质量，是怎样的几个月？无休无止地看医生、抽血、检查、化验，无数次地奔波在医院与家之间，不可能正常的生活（更别提是否还有可能工作），一家人都被打乱的生活节奏，难以承受的身体上和精神上的痛苦...

所以，如果上天十年前能给这位母亲一个机会，让她知道自己是BRCA突变阳性，让她可以选择做预防性卵巢切除，还是十年后的现在，你说，她会怎么选择？如果是你，你会怎么选择？

蔡琴，著名歌手，2000年查出乳腺癌，并接受乳腺切除手术，目前身体状况良好。

普通人应该怎么做？

告诉大家我的经历，是想通过我做为患者的亲身感受和做为医生的专业知识，帮助大家澄清一些错误的观念和认识。
你一定还会问：那什么人应该去做基因检测，看自己是否带有这个这么致癌的突变的BRCA基因呢？

如果你的家族中，有人在50岁前得了乳腺癌，有人在两侧乳房都得了乳腺癌，有人同时得乳腺癌和卵巢癌，有多人得乳腺癌或卵巢癌，有男性得乳腺癌，那患癌的这些人首先应该去检查，看是否带有BRCA或其他的基因突变。

如果他们基因检测阳性，那你做为亲属，应首先找遗传专科医生咨询，根据家系图，判断你可能阳性的概率，再和医生讨论决定是否应进行这项检查（儿童不推荐进行该基因检测）。