够了！不要再告诉我吃什么能预防癌症了！ 2017-08-10 医咖会 ioncology  本

2012年，哈佛大学的Dr.Schoenfeld和斯坦福大学的Dr.Ioannidis发表了一篇系统综述，发现几乎所有常见的食物都和癌症发生风险的增加或减少相关。作者发现，在单一研究中，食物和癌症发生风险的变化有较大的关联，但在Meta分析中，这种关联就会变小很多。

然而，即使你不是一个医生或流行病学家，你也会知道癌症、心脏病的影响因素有很多很多，而绝非单一的某种食物。

在信息过载的时代，注意力是我们最稀缺的资源。

在将近20年的临床实践中，我越来越发现临床医生有一个强大的敌人—干扰信息。我们时常会错过非常重要的信息，因为许多小的干扰吸引了我们的全部注意力。

(来自“引起恐慌的”新英格兰医学杂志：今天的“随机”新闻是Coffee(左图)cancauseDepression(中图)inTwins(右图)，CartoonbyJimBorgman)

过去几年，我看过很多的流行病学研究的论文、新闻稿、报道，并且越来越相信这些干扰已经妨碍了医学的发展。公众的信息来源大多是媒体，而媒体看重的更多是流量，例如页面的浏览次数、链接的点击次数，导致这种情况越来越糟糕：有些研究仅仅是听起来很好玩、是一个热点，但其实根本站不住脚、或毫无实际意义；也有些研究很有意义，但在新闻稿和报道中却有很多“标题党”横空出世。在这种“劣币驱逐良币”的环境中，好的研究、好的新闻稿被无意义的“干扰”驱逐出公众的眼球。

我们一起来看一些最近常见的例子。

咖啡能够降低死亡率?

《内科学年鉴》近期发表了两篇队列研究的结果，均表明咖啡摄入和更低的死亡率、更好的心血管水平相关。但是，现有的文献已经连篇累牍地在不同的目标人群中证实了相同的关联。甚至，有随机对照试验研究发现晚期心脏病患者喝咖啡是安全的。

“不谈剂量谈毒性就是耍流氓”。我们很清楚的是，在合理的剂量内咖啡是无害的。当然，在某些人群中，咖啡也会导致他们心悸、心慌，而这些喝完咖啡会难受的人完全可以不喝。身为医生、流行病学家，我们应该做的是不再一遍一遍研究咖啡的这些方面，应把精力集中在更有意义的事情上。

巧克力促进健康?

请让所有和巧克力相关的研究停止吧。大多数研究声称巧克力摄入和更好的结果相关，如心血管疾病的发生风险降低。

就像很多人每天都要喝咖啡保持清醒，我的同事Vivian每天都需要吃87%的黑巧克力保持自己的活力。然而，如果她的健康状态良好，究竟是因为她吃黑巧克力，还是因为她每天坚持地中海饮食、中午练习半个小时的瑜伽、监测并调节自己的睡眠模式？

这就是问题所在：很多黑巧克力的热爱者可能会保持更好的饮食、锻炼习惯，而疾病发生则是很多因素共同作用的结果，大多数因素我们根本无从知晓、无法控制。

生活环境和疾病相关？

另一个显而易见的、不应该浪费杂志版面去发表的事实就是“不好的生活环境”和“不好的健康水平”相关。前几个月，Lancet杂志发表了一篇人群样本覆盖非常广泛的文章，证明了住的离公路近和更高的痴呆发生率相关。

然而，这意义大么？当然，汽车尾气对人的身体不好，但是会不会是其他因素导致了痴呆？此外，如果有选择，谁会选择住在高速公路旁边？例如，通常具有较低社会经济学地位(socioeconomicstatus)的人更可能住在高速公路旁，也可能有更差的医疗条件。

马拉松比赛期间，心脏病死亡率增加？

4月份，当BostonMarathon火热进行之时，新英格兰医学杂志发表了一篇观察性研究的结果，表明在受马拉松比赛影响的医院，急性心肌梗死或心脏骤停的死亡率会增加3.3个百分点。而在比赛当天，救护车的患者转运时间平均也会增加4.4分钟。

然而，结果的置信区间很宽，有些受马拉松比赛影响的医院反而会有更低的心脏病事件发生率。同时，这个研究采用的是自身历史对照，并非随机对照，因此可能有很多混杂因素。即使这个结果是正确的，大家也不会对“大规模封路会影响急救效率”这样的结论感到惊讶。就像每个人都知道，如果发生心肌梗死或者卒中，但愿是在周一到周五（医生都上班）早上10点到下午4点（错开早晚高峰）。

大麻有益还是有害？

在美国，有越来越多的研究开始关注大麻的使用。在美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)2016年的年会上，一个大型的观察性研究报告称，相较于不服用大麻的人，近期服用过大麻的心肌梗死的患者有着更低的住院期间死亡率(OR=0.83)，而对于机械通气的需求则更高(OR=1.19)。

在这个研究中，我们同时看到了使用大麻的积极和消极影响，也必然有许多我们还不知道的机理。然而，对于很多记者来说，这个研究是否站得住脚、是否有临床意义无关紧要，仅仅有“大麻”这个词就足够吸引点击量了。

(全球大麻合法化情形来源：维基百科获取日期：2017年8月7日)

随着大麻在美国部分地区的合法化，越来越多的成人开始服用大麻。作为在全世界大部分国家和地区都不合法的毒品，相关研究仍然较少，也有很多潜在的结论等待着科研人员的探索和发现。我们不应该把时间都浪费在去研究“经常吸食大麻的人思考得更慢”“经常吸食大麻的人吃零食更多”这种无关痛痒的结论上去。

你总是倾向于相信你愿意相信的？

许多观察性研究的结论会对有确认偏倚(confirmationbias)的人很有吸引力。举个例子，假如我相信心血管疾病的诊疗过程中存在着过度治疗。于是我不难找到JAMA:InternalMedicine上的一篇观察性研究的文章。

这篇文章发现在美国国家心脏病学会议(NationalCardiologyMeetings)召开期间，具有较高心衰和心脏骤停风险的患者有着更低的30天死亡率。作者观察到，在这段时间内，有更少的心肌梗死的患者接受冠状动脉介入手术(PCI)，然而死亡率没有显著差别。

尽管作者费尽心力地在讨论部分写了很多该研究分析的局限性，但主流媒体报道的却大多是“更少的人为治疗干预→更好的心脏护理水平”。当然，也许这是真的，但是这并不是JAMA这篇文章的本意。如果我是个对心血管治疗存在偏见的人，完全可以用这篇JAMA的文章做一个PPT证明过度治疗多么“可恶”—尽管已经完全脱离了原文章的本意。

我们该怎样避免干扰？

一篇来自于70多个科研人员的报告提出，希望将P值的判断标准从小于0.05改成小于0.005。作者指出，这个改变尽管不能解决多重假设检验、P-hacking、低效能、各种偏倚的问题，但是可以作为解决这些问题的补充。在多年的学习回顾中，作者发现P=0.05的阈值意味着至少30%的新发现是错误的。

并不是所有观察性研究都充满了干扰。在2017年8月3日新英格兰医学杂志发表的一篇文章中，前CDC主任Dr.Frieden描述了观察性研究可以怎样帮助改进公共卫生实践。他举了两种研究作为例子，例如某种公共卫生政策改变后（如疫苗接种政策、禁烟政策）对于人群的观察、或对于罕见病患者的跟踪调查。这些都是非常有意义的观察性研究。

最后的碎碎念…

数十年以来，P=0.05已经成为所谓的“金标准”，改成其他的值即使被证实合理，也是遥遥无期。当然，谁都无法限制大家不去做某些可能会引发误解的研究。然而，还有一些小办法可以部分解决这些问题。

首先，杂志应该更加审慎地接受可能站不住脚的文章，并更加清晰地写出文章的缺点。比如，何不把局限性写进摘要？

其次，文章的作者和医学期刊应该在新闻稿中尽可能做到客观、准确，不能助长媒体的过度报道的不正之风。

最后，读者也应该培养自己的批判性思维，更加带着审慎怀疑的态度去解读相关的报道。多去想一想混杂因素、逆向因果关系。并且时常铭记于心：相关不等于因果