糖尿病足

    糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。威胁糖尿病患者的严重糖尿病并发症，给患者及其家庭、社会造成严重影响和负担。烟台山医院疼痛科高建东

疾病定义

    WHO的定义：与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。 

流行病学

（一）国际

    国外糖尿病85%的截肢起源于足溃疡, 截肢率是非糖尿病的25倍（5/万-180/万），糖尿病住院患者, 47%因糖尿病足。

（二）我国情况

    缺乏完整的全国资料。

    1996--2000糖尿病足占住院糖尿病人2.45%，截肢率14%；304医院回顾性的分析了过去10年中2306例住院患者,糖尿病足占2.5%；天津医科大学总医院统计结果显示: 糖尿病足占门诊2.24%, 住院的8.57%,截肢率17.31%；

    国际范围内资料显示，15%糖尿病患者一生中发生至少1次足溃疡，我国的统计，10%的糖尿病患者发生过足溃疡。

发病原因

    包括：①神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；②血管病变；③循环障碍；④免疫障碍；⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。其中主要是神经和血管病变。[2]

临床表现

    糖尿病足的症状和体征因病程和病变严重程度而不同。轻者只有脚部微痛、皮肤表面溃疡;中度者可以出现较深的穿透性溃疡合并软组织炎;严重者在溃疡同时合并软组织脓肿、骨组织病变，脚趾、脚跟或前脚背局限性坏疽，甚者可以出现全脚坏疽。

分级：

1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或脚底部，溃疡多被胼胝包围。

2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。

3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。

5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。[3]

诱发因素

    ①趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤；②溃破、水泡破裂、烫伤；③损伤、碰撞伤及新鞋磨伤等。

危险因素

    40岁以上糖尿病人；糖尿病10年以上者；男性；吸烟者,吸烟可使循环障碍加重；末梢神经感觉丧失及末梢动脉搏动减弱或消失者；足畸形,如高足弓及爪形趾者；有足部溃疡或截肢史者；血糖未控制；合并心血管、肾脏、眼底病变；合并周围神经和血管病变；老年，尤其独居者；自我保护不足；对糖尿病知识了解少；足部感觉减退；鞋大小不合适，指甲及足部皮肤病变。[4]

表现类型

    ①足溃疡；②足坏疽：包括干性、湿性和混合性；③足缺血。

    发生足溃疡的原因：神经病变是重要原因78%；神经病变、畸形、创伤三联症63%；缺血35%；80%溃疡可预防。[5]

疾病诊断

（一）病史采集

    要了解糖尿病人患病持续时间、治疗方式及其他并发症情况，识别脚出现溃疡的原因、持续时间、程度和进展情况；

（二）体格检查

    时注意溃疡面的外观、范围、深度、温度、气味，同时确定脚有无畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎。检查患者对侧肢体情况及鞋袜是否合适；

（三）辅助检查

1. 神经系统检查

    目的是了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。最为简单和常用的方法是用一根特制的10克尼龙丝，一头接触于患者的大脚趾、脚跟和前脚底外侧，用手按住尼龙丝的另一头，并轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者脚底或脚趾此时能感觉到脚底的尼龙丝，则为正常，否则为不正常。另外还有用音叉来检查患者对振动的感觉。

2. 皮肤温度检查

    糖尿病足检查方法(4张)

    检查皮肤对温度变化的感觉，反应神经功能是否受损。分定性和定量检查。定性即将音叉或一根细不锈钢棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人对照。定量检查需要用仪器。

3. 压力测定

    通过测定脚不同部位的压力，了解患者是否有脚部压力异常。通常让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，通过扫描成像，在计算机上分析

4. 周围血管检查

    最简单的方法是用手来触摸脚背或胫后动脉的搏动来了解脚部大血管病变，波动消失提示有严重的大血管病变，需进行下一步检查。

（1）血管超声检查：通过检查明确血管有无狭窄或闭塞。

（2）踝动脉-肱动脉血压比值：反映下肢血压与血管状态，正常值为1.0-1.4；﹤0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，﹤0.5为严重缺血。严重缺血的患者容易导致下肢（或脚趾）坏疽。

（3）血管造影：了解下肢血管闭塞程度和部位，为截肢平面或血管旁路手术提供依据。

（4）跨皮氧分压测定：反映微循环状态，同时反映周围动脉的供血状况。

（5）血流变学检查：全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度；红细胞聚集指数,红细胞刚性指数；血浆纤维蛋白原含量测定。

5. 溃疡合并感染的检查

    用探针探查怀疑有感染的溃疡，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎；同时用探针取溃疡深部的标本做细菌培养，增加培养出感染细菌的特异性。深部感染或骨病变还可用X线平片、同位素扫描或磁共振检查等方法鉴别。

6. Charcot关节病的检查

    长期糖尿病史患者可能并发Charcot关节病。需做专科检查、确诊。[6]

疾病治疗

1. 内科治疗：

    ①控制高血糖；②改善微循环；③改善神经功能；④降低血脂；⑤局部清创；⑥应用有效抗菌素；⑦有条件结合高压氧及中药等。

2. 外科治疗

（1）创面的局部处理

（2）血管再通 

（3）截肢 

3. 干细胞移植

    干细胞移植是近年发展起来的一种新的治疗下肢血管病变和糖尿病足方法，国内外有多位学者进行了探讨，取得了一定进展。

4.疼痛科的特色治疗方式—腰交感神经节化学切除术

    针对于糖尿病足疼痛症状为主的患者，采用腰交感神经节化学切除术，可以充分解除下肢疼痛，改善患侧下肢肢体的微循环，建立侧支循环，改善营养状况，促进局部溃疡愈合，终止或延缓糖尿病足的病情进展。