降钙素的测定方法及其临床意义

    60年代初期降钙素(calcitonin,CT) 就已被发现，受体分布研究表明其受体主要存在于骨、肾、脑、外周血淋巴细胞及某些肿瘤（肺癌、乳腺癌等)组织中，还有一定量的CT受体存在于肝、肺等组织，从而提示CT为一多功能激素。准确测定生理条件和疾病状况下CT水平的变化，有助于深入认识CT的生物学作用，同时也有助于对临床某些疾病(尤其是甲状腺髓样癌，简称MTC)的早期诊断及其疗效和预后的观察。南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓

一、CT测定方法

样品的处理：产CT肿瘤(如M TC)及其它一些疾病患者,甚至正常人血液、体液和组织提取液中常存在多种形式的免疫反应性CT(IR-CT)。凝胶层析分析表明,MTC病人血液中存在3～5种不同形式的IR-CT,分子量范围为3 500～60 000,小分子物质峰为CT活性形式(即CT单体),占总IR-CT的15%。

目前临床应用较多的主要有以下三种,而以后两种更为常用。

1. 生物分析法:通过对比观察样品与已标定的CT国际标准品的降血钙效应而间接测定CT水平。该法灵敏度较低,最高灵敏度为200～300pg/ml。现主要用于:①放射性同位素标记CT生物活性的鉴定,这种鉴定是进行CT受体放射配基结合分析的必要前提。②CT提纯时纯度的鉴定。③通过观察CT对临床病人血钙降低效应的强弱,有助于在用CT治疗骨质疏松症等疾病时病人的选择。对CT不敏感者,CT治疗时易出现“逸脱”现象,即开始治疗有效,而治疗一段时间不再有效。

2. 放射免疫分析法(RIA):基本原理主要是利用标准品或待测样品CT与125 I标记CT竞争性地与CT抗体结合,最终结合部分放射性与标准品或待测样品CT浓度呈负相关。根据RIA测定时样品是否提取,将CT的R IA分为提取RIA(extraction RIA)和直接RIA(direct RIA)。提取RIA的灵敏度和特异性均显著高于直接RIA,前者灵敏度为0.15～1pg/ml,后者最高灵敏度为20～25pg/ml。

3. 夹心放射免疫分析(IRMA):该法主要借助于两种单克隆抗体(mAb)和特殊固相分离方法。最早由Motte等1988年建立,首先将mAbCT07(识别抗原位点CT11217)包被聚丙乙烯珠上,加入标准品或样品CT,最后加入125I标记mA bCT08(识别抗原位点CT 26232)。根据结合部分放射性与标准品或待测样品CT浓度呈正相关,即可测定样品CT浓度。CT夹心IRMA的主要优点有:①夹心IRMA直接测定法,灵敏度和特异性均显著高于直接法RIA,IRMA灵敏度为10pg/ml。②完成反应时间短,最快仅需15分钟。③稳定性强:不易受外界环境(如温度)或试验操作所影响(除外样品或标准品加样误差)。

二、CT测定的临床意义

正常值:由于部分正常人IR-CT水平极低,常难以测出,故正常范围常以正常值上限来表示。各家报道正常值不一,尤以直接法R IA差异较大,范围为50～1000pg/ml。多数学者认为,直接RIA正常值应小于100pg/ml,提取法R IA正常值小于20pg/ml,夹心IRMA正常值小于10pg/ml。CT原正常值小于100pg/ml。但由于影响正常值的因素较多,故每个实验室都必须建立起自己的正常值。

年龄和性别的影响:出生时CT水平最高,出生后有一短暂快速下降期,以后逐渐下降直到青春期(CT水平较出生时约下降5倍),以后不再随年龄发生变化。10岁以后才显现性别差异,成年女性CT水平较成年男性CT水平低50%,5分钟钙灌注(2mg/kg)刺激试验,成年女性CT分泌反应仅为成年男性的25%～30%。

产CT肿瘤的诊断、疗效及预后观察:常见产CT肿瘤可分为甲状腺产CT肿瘤和非甲状腺产CT肿瘤(如附表):

附表　常见产降钙素(CT)肿瘤

部位          肿瘤类型

甲状腺      甲状腺髓样癌伴C细胞增殖;C细胞腺瘤(较少见)

非甲状腺    非甲状腺肺小细胞癌;乳腺癌;肝细胞癌;肠道类癌;骨转移;黑色素瘤;骨髓瘤;嗜铬细胞瘤;神经节瘤

甲状腺髓样癌(MTC)的恶性程度明显高于其他类型的甲状腺癌(乳头癌、滤泡癌等),10年生存率约26%,早期诊断、早期手术治疗可显著降低MTC术后复发率并最终治愈。常规细针穿刺细胞学检查仅能确诊20%～30%的MTC病例,血CT的测定为MTC和C细胞增生的诊断提供了一种敏感而特异的指标,70%以上的MTC病例基础CT和CT原水平均明显高于正常,胃泌素(0.5ug/kg)刺激试验,几乎100%的MTC病人CT单体和CT原的水平增加均高于正常,刺激后峰值基础值>2(正常<2),甲状腺乳头癌、滤泡癌等患者CT无增高,胃泌素刺激试验为阴性,因而有人主张对有甲状腺结节(包括多发性结节)的病人均应常规进行CT的测定。还有研究发现,MTC病人术后血CT是否还增高,与手术时颈部淋巴结是否受累有明显关系,手术时有颈部淋巴结受累者,术后CT仍然较高,胃泌素刺激试验也为阳性,提示预后较差。手术时无颈部淋巴结受累者则相反。MTC复发时,CT和CT原水平明显增高,胃泌素刺激试验也为阳性。

非甲状腺产CT肿瘤大多属于APUD(氨前体摄取与脱羧)系统肿瘤,此类肿瘤患者血液中CT明显增高,但一般只表现为CT原水平增高,CT单体水平常不增高,推测与肿瘤组织中类C细胞分泌(异位分泌)和类C细胞缺乏CT前体代谢酶有关。同时还可能有其他机制的参与,如胃泌素瘤的高胃泌素血症、癌骨转移引起的高钙血症均能刺激CT的分泌。但是,一些非APUD系统肿瘤(如肺大细胞癌)患者血液中也常出现CT水平的增高,其机理尚不清楚。

肾功能衰竭:由于肾脏对CT清除率下降以及同时存在的高胃泌素血症的影响,肾功能衰竭患者基础CT水平常增高,而胃泌素刺激试验为阴性。另外在肾功能衰竭患者血液中还存在一种大分子IR-CT,血液透析时不能去除。

骨质疏松症:CT与骨质疏松症的因果关系一直是令人关注的问题,曾推测骨质疏松症(特别是绝经后骨质疏松症)与CT缺乏有关。但实际是女性CT水平虽较男性低50%,但与正常健康妇女相比,绝经后骨质疏松症妇女CT水平不仅不降低,却表现为轻度增高,推测这与绝经后骨质疏松症妇女骨吸收亢进,血钙增高而刺激CT分泌有关。

先天性、原发性及继发性(如放射性碘治疗)甲状腺功能减退患者CT水平低于正常,常不能测出。