PAIN：腰痛发病机制与治疗进展

人类从爬行到直立，历经了漫长的演化。人的脊柱由早期的拱形结构(像牛、马等脊柱)，逐步进化成半直立的弓形(如黑猩猩、猩猩等)，直到现在的浅S形。直立给人带来了许多益处，但同时也失去了拱形(弓形)结构的承重、解压能力，而变得脆弱了。

调查表明，75%～85%的人一生总会受到腰痛的困扰。长期以来人们一直认为，腰椎间盘突出是腰痛的主要原因，近来研究发现，腰痛主要来源于腰椎间盘内部，即椎间盘源性腰痛。烟台山医院疼痛科高建东

椎间盘源性腰痛的治疗是目前骨科领域的重大难题之一。过去，对于一部分椎间盘源性腰痛病人来说，保守治疗如药物治疗、理疗、卧床休息、按摩等可能是有效的方法，但对于一些渐进发展的慢性病人，通过各种非手术方法治疗无效，只能考虑手术，包括腰椎融合术、人工椎间盘置换术以及人工髓核置换术等。

慢性腰痛是一个严重的医学和社会问题，它是引起劳动力丧失的最常见原因之一。据估计，在所有人群中，一生中的某个时段发生过腰痛的比率达80%。在任何时候，大约18%的人群正在经历腰痛。但腰痛又是最困惑人类的医学难题之一，大部分腰痛患者不能得到准确的诊断和治疗。过去有一种说法，病人腰疼医生头疼，就是这个道理。

腰痛的发病机制基本阐明

“椎间盘是联结人体脊椎骨椎体的关节结构与支持结构，同时也是脊柱运动和吸收震动的主要结构，起着弹性垫的作用，能承受身体的重力，将施加于脊柱的力吸收并重新分布，椎间盘能保护和控制脊柱各种恬动，有平衡缓冲外力的作用。由于长期的活动和劳损，椎间盘会逐渐产生退变。

脊柱退变性疾病是一组与椎间盘退变相关联的疾病群，包括颈椎病、颈椎间盘突出症、退变性颈椎管狭窄症、颈椎不稳症、腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、退变性腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱和不稳症等，椎间盘退变是所有这些颈腰椎疾病的病理基础。

“多年来，腰痛一直是困惑临床医生的世界性重大医学难题之一，每年全世界发表的有关腰痛的研究论文超过1万篇。腰椎间盘已被认为是腰痛的主要起源部位，但其发病机制一直不清楚。”

近几年来，专业人士一直在思考这个问题，不得其解。腰椎间盘结构其实很简单，由纤维环、髓核、软骨终板三部分构成，由它引起的腰痛是怎么产生的呢?“一次，在行腰椎间盘造影术时，推注造影剂过程中病人产生准确的腰痛复制，同时造影剂由X线荧光显示器显示由髓核流向纤维环后方的椎管内，表明纤维环后方破裂。行椎间盘造影术时产生的腰痛复制机制，应该是腰痛的发病机制。椎间盘造影过程中产生的腰痛，就是在造影剂由髓核流向纤维环的裂隙通路上这一过程中。”

这就产生一个问题，纤维环裂隙是个什么样的组织结构呢?有研究表示在给此类病人行腰椎后路融合术时，把整个椎间盘后方结构完整切除下来，行连续组织学切片，发现炎性肉芽组织包绕纤维环裂口。要产生腰痛，椎间盘内还必须有痛觉神经纤维，对病变椎间盘进行免疫组化研究，发现病变椎间盘内的髓核、内层纤维环和纤维环裂隙边缘有丰富的神经分布，而正常椎间盘仅在最外层纤维环才有神经分布。至此，腰痛的发病机制基本阐明。

一篇题目是《椎间盘源性腰痛的发病机制》的研究结果发表于国际著名的骨科杂志英国《骨与关节外科杂志》上，成为该领域的经典文献。在此基础上，在进一步对椎间盘退变的机制进行了深入研究，得出了椎间盘纤维环外层撕裂是椎间盘退变的启动因素，炎症反应在椎间盘退变过程中起重要作用。阐明了疾病的发病机制，发病机制上的明确给了我们治疗上的启发。如果能找到一个药物，可以把椎间盘中新长入的神经灭活，同时还能控制椎间盘内的炎症反应，是否就能治好腰痛呢?”

一些神经灭活剂，如无水乙醇、石炭酸等，但它们的刺激性太强，患者可能无法忍受。医院中常用的化学物质亚甲蓝，它是医院中常用的染料，另外它可静脉注射治疗亚硝酸盐中毒和氰化物中毒。亚甲蓝还具有性质温和、没有刺激性的特点。亚甲蓝既是神经末梢灭活剂，又可以控制炎症反应。将它用于椎间盘内注射治疗椎间盘源性腰痛。

用亚甲蓝注射治疗的第一位患者。这是一名38岁的男性患者，腰痛已经8年，治疗的前3个月疼痛明显加重，严重影响生活和工作。物理检查发现L5、S1棘上和棘间有明显压痛，双侧棘旁有轻度压痛，双下肢运动、感觉和反射正常。腰椎X线片未见异常，MRIT2加权见L5、S1椎间盘信号明显减弱，无腰椎管狭窄和椎间盘突出。首先考虑此病人为L5、S1单节段的椎间盘源性腰痛。常规行腰椎间盘造影术，显示L5、S1椎间隙纤维环破裂且造影过程中诱发一致性疼痛复制反应。腰椎间盘造影证实我们对诊断的判断。通过造影针注入1毫升亚甲蓝。术后第1天腰痛症状明显减轻，第3天症状消失，已随访5年腰痛无复发。

一项随机双盲的临床对照试验观察椎间盘内亚甲蓝注射椎间盘源性腰痛的疗效。这是一标准的临床试验，可排除安慰剂作用。发表在《疼痛》杂志上的试验结果。实验选取了72名患者，这些患者都是经过椎间盘造影证实是椎间盘源性腰痛的患者，且病程都在6个月以上。采用随机分为两组，一组病变椎间盘内注射亚甲蓝治疗，一组椎间盘内注射安慰剂，采用101点数字评定分级(NRS-101评定)进行疼痛减轻程度评定，采用ODI评分进行功能评定。通过24个月的随访，发现亚甲蓝注射组疼痛平均减轻(NRS-101评定)52.5%，而ODI评分平均减少35.58%，满意率达到91.6%;相比之下，安慰组分别为0.7%，1.68%，14.3%，都具有统计学差异(P<0.001)。在亚甲蓝注射组没有出现副作用或并发症，证实亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛是一种安全有效的治疗方法。

虽然椎间盘内亚甲蓝注射可以使大部分椎间盘源性腰痛患者疼痛症状消失或者减轻，但并不能使退变的椎间盘变成正常的椎间盘，如何用生物学方法修复退变的椎间盘还有非常漫长的路要走。

随着人口老龄化时代的到来，脊柱退变性疾病的发生率显着增高，有更多的工作需要医生去做，既充满希望又充满挑战。

推荐研究文章出处：

Pain. 2010 Apr;149(1):124-9. Epub 2010 Feb 18.PMID: 20167430

A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain.
Peng B, Pang X, Wu Y, Zhao C, Song X.

Department of Spinal Surgery, General Hospital of Armed Police Force, Beijing 100039, China.

A preliminary report of clinical study revealed that chronic discogenic low back pain could be treated by intradiscal methylene blue (MB) injection. We investigated the effect of intradiscal MB injection for the treatment of chronic discogenic low back pain in a randomized placebo-controlled trial. We recruited 136 patients who were found potentially eligible after clinical examination and 72 became eligible after discography. All the patients had discogenic low back pain lasting longer than 6 months, with no comorbidity. Thirty-six were allocated to intradiscal MB injection and 36 to placebo treatment. The principal criteria to judge the effectiveness included alleviation of pain, assessed by a 101-point numerical rating scale (NRS-101), and improvement in disability, as assessed with the Oswestry Disability Index (ODI) for functional recovery. At the 24-month follow-up, both the groups differed substantially with respect to the primary outcomes. The patients in MB injection group showed a mean reduction in pain measured by NRS of 52.50, a mean reduction in Oswestry disability scores of 35.58, and satisfaction rates of 91.6%, compared with 0.70%, 1.68%, and 14.3%, respectively, in placebo treatment group (p<0.001, p<0.001, and p<0.001, respectively). No adverse effects or complications were found in the group of patients treated with intradiscal MB injection. The current clinical trial indicates that the injection of methylene blue into the painful disc is a safe, effective and minimally invasive method for the treatment of intractable and incapacitating discogenic low back pain. Copyright 2010 Inter