眼外伤早期继发青光眼的临床分析

【摘要】　目的　探讨眼外伤患者早期继发青光眼的分类和治疗方法。方法　收集139例(139只眼)眼外伤早期继发青光眼患者的临床资料,对患者的临床表现及治疗方法进行分型和分析。结果　根据临床表现将眼外伤早期继发青光眼分为5种类型:眼内积血型、房角挫伤型、晶状体相关型、粘连增殖型和眼内炎型。单纯药物治疗37例(37只眼) (26162% ) ;药物治疗联合前房穿刺或冲洗32例(32只眼) (23102% ) ;其他手术治疗(包括玻璃体切除、滤过手术和联合手术) 70例( 70只眼) (50136%)。治疗后随访3～6个月,未用降眼压药物、眼压正常患者(6 mm Hg≤眼压≤21 mm Hg) 121例(121只眼) (87105% ) ,眼压> 21 mm Hg者13例(13只眼) (9135% ) ,眼压< 6 mm Hg者5例(5只眼) (3160% ) 。视力下降或丧失7例(7只眼) ,余132例(132只眼)视力与术前相同或提高。术中和术后眼出血8例(8只眼) ,视网膜脱离2例(2只眼) 。结论　眼外伤早期继发青光眼患者临床表现复杂,对每种病例应采取具体有针对性的治疗方法。大连210医院眼科兰守夕

【关键词】　眼损伤; 　青光眼

 

眼外伤可以引起多种眼部并发症,伤后眼压立即升高的原因比较复杂,如果不能及时正确处理,将严重危及患者视力。多数学者按房角或发病机制将外伤性青光眼进行分类[ 1 ] ,但在眼外伤早期有时房角不容易检查,眼压升高机制不单一,很难按照上述方法对眼外伤早期继发青光眼进行分类并指导治疗。眼外伤涉及眼各个部位,早期继发青光眼表现多种多样,综合临床研究的文献较少。笔者对一组眼外伤早期继发青光眼患者的临床资料进行分析和总结,旨在提出新的分类方法和治疗原则。

 

资料和方法

一、研究对象

我院收治眼外伤早期继发青光眼139例( 139只眼)患者,年龄3 ～65岁,平均3314 岁;男性108 例( 108 只眼) ,女性31例(31只眼) ,男性∶女性= 315∶1。眼外伤后发生青光眼时间为1～30 d,平均815 d;初次就诊眼压均> 30 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。眼外伤类型:顿挫伤94例(67.63% ) ,穿通伤45例(32.37% ) 。

二、临床表现和分类

患者一般表现为伤后眼球突然疼痛,视力下降,恶心、呕吐,眼压升高,球结膜充血,角膜有或无水肿,眼内有不同的表现。笔者根据本组病例眼内不同的体征,将眼外伤早期继发青光眼总结为以下5种类型。1. 眼内积血型: 38例(27134% ) ,表现为前房积血和(或)玻璃体积血。2. 房角挫伤型: 34例(24146%) ,表现为前房少许积血,小梁网挫伤水肿,房角有不同程度后退和粘连。3. 晶状体相关型: 27例(19143%) ,表现为晶状体半脱位或全脱位,前房有或无玻璃体;或晶状体膨胀、囊破裂,前房内可见晶状体皮质颗粒及细胞浮游,房水闪辉,角膜后有皮质颗粒或细胞沉着,若大量晶状体皮质沉积于前房下部, 外观似“前房积脓”。4. 粘连增殖型: 30例(21158% ) ,表现为穿通伤缝合术后,不同程度存在角膜粘连性瘢痕,前房浅或消失,虹膜前后粘连或缺损,瞳孔区形成机化膜或闭锁,晶状体浑浊或形成膜性白内障,无晶状体眼患者玻璃体脱入前房形成玻璃体疝。5. 眼内炎型: 10 例( 7119% ) ,表现为眼球顿挫伤或穿通伤引起葡萄膜炎或有菌性炎性反应,前房浑浊,前房浅,虹膜周边前粘连,虹膜后粘连或瞳孔闭锁。

三、治疗方法

首先选择药物治疗,局部和全身降眼压药物控制眼压,糖皮质激素减轻小梁网水肿和眼内炎性反应。若眼压过高、药物控制不满意或防止发生并发症,可采用手术治疗。

1. 眼内积血型: ( 1)对眼压升高持续时间短并呈逐渐下降,积血迅速吸收的患眼,采用药物治疗(15例) 。(2)对眼压≥50 mm Hg、持续3～5 d或眼压≥35 mm Hg、持续5～7 d,前房内为液化血液或有小凝血块,采用1次或几次前房穿刺或前房冲洗(8例) ;若前房内血凝块较大,冲洗前可先用013 ml浓度为1000 U /ml尿激酶注入前房或角膜缘做大切口、用无齿镊或整复器谨慎分离粘连牢固的血凝块(6例) 。(3)已经进行过1～2次前房冲洗,前房积血较少、眼压仍高、持续时间较长者,可再行小梁切除术(4例) 。(4)术前做B超检查估计玻璃体积血情况;若术中反复冲洗前房均有陈旧性积血或术后前房又有陈旧性积血,也可判断有玻璃体积血。对于玻璃体积血(多合并前房积血)患眼,先用药物治疗和前房冲洗控制眼压, 2周后视力不提高,眼压未控制者, 可采用玻璃体切除术或联合滤过手术(5例) 。

2．房角挫伤型:多采用药物治疗,若短期眼压过高,可进行1次或几次前房穿刺。本组中21例治疗5～15 d眼压恢复正常,其余13例眼压控制不理想者, 行滤过手术联合丝裂霉素C (mitomycinC,MMC)治疗。

3. 晶状体相关型: (1)晶状体囊破裂,前房有皮质者,进行前房冲洗(10例) 。(2)半脱位(7例) :药物治疗(2例) ,无效者选择手术治疗;存在瞳孔阻滞者,先行激光周边虹膜切除术( 1 例) ; 无瞳孔阻滞者,若眼球上方前房角无玻璃体,做非穿透性小梁切除(2 例) ; 有玻璃体者, 做标准小梁切除术联合MMC治疗,必要时术中清理干净滤过内口周围的玻璃体(2例) 。(3)全脱位(10例) :手术取出晶状体或行晶状体、玻璃体切除。

4. 粘连增殖型:药物治疗无效者,采用玻璃体切除瞳孔区机化膜、膜性白内障或无晶状体眼瞳孔区玻璃体(23例) ,其中5例术后眼压控制不良,再行滤过手术;若估计前房角破坏严重,直接进行玻璃体切除联合滤过手术(7例) 。

5. 眼内炎型:局部和(或)全身应用大量糖皮质激素和(或)抗菌药物联合抗青光眼药物(不用缩瞳药)治疗(5例) 。若存在瞳孔阻滞,可行较大范围的周边虹膜切除(3例) ;无瞳孔阻滞且眼压过高,也可考虑前房穿刺降低眼压(2例) ,急性葡萄膜炎继发高眼压,一般不行滤过手术。葡萄膜炎控制后,激素逐渐减量,再根据眼压情况考虑进一步治疗。

结   果

一、眼压：入院眼压（43.57±6.23）mmHg，出院眼压（17.54±4.65）mmHg，其中单纯药物治疗37例(26.62%)，药物治疗加前房穿刺或冲洗32例(23.02%)，加用其它手术治疗70例(50.36%)。随访3~6月，不用降眼压药物、眼压正常（6~21 mmHg）121例（86.82%），眼压高（眼压>21mmHg）13例（9.30%），眼压低（眼压<6mmHg）5例(3.88%)。

其中眼内积血型（38例）：眼压正常36例（94.7%），眼压高1例，眼压低1例；房角挫伤型（34例）：眼压正常30例（88.2%），眼压高3例，眼压低1例；晶状体相关型（27例）：眼压正常23例（85.2%），眼压高3例，眼压低1例；粘连增殖型（34例）：眼压正常24例（80.0%），眼压高4例，眼压低1例；眼内炎型（10例）：眼压正常8例（80.0%），眼压高2例。各种类型的患眼治疗方法和治疗后眼压情况见表1。

二、视力：视力下将或丧失7例：1例眼内积血患眼，前房穿刺时术中再出血，术后视力丧失；2例粘连增殖型患眼，玻璃体切除或联合滤过手术，术后浅前房，低眼压；2例葡萄膜炎型患眼；2例术后眼压高。其余132例视力均与术前相同或提高。

三、并发症：术中和术后眼出血8例，视网膜脱离2例（1例眼内积血、1例粘连增殖型）。

讨       论

眼外伤继发青光眼分类方法不一致,有的按病因分类, 有的按发病机制分类, 还有的按房角分类[ 1 ] 。但是眼外伤涉及眼各个部位,早期继发青光眼的机制比较复杂,对于具体病例很难用单一机制来解释眼压升高,常常是几种因素的综合结果。在此方面临床研究的文献较少,目前尚无眼外伤早期继发青光眼分类的标准。笔者根据临床表现将其分为眼内积血、房角挫伤、晶状体相关、粘连增殖和眼内炎5种类型,不同类型患眼应有不同的治疗方法。

一、药物治疗

一般眼外伤早期继发青光眼均存在小梁网挫伤水肿,阻碍房水外流,继发眼压升高,局部和(或)全身使用糖皮质激素有利于消除小梁网水肿,恢复眼压。为了防止短期高眼压对眼组织的损伤,应加用抗青光眼药物。对于房角存在红细胞、变性红细胞、纤维蛋白、晶状体皮质及吞噬红细胞和晶状体皮质的巨噬细胞等物质阻塞小梁网的患眼,可以进行1次或几次前房穿刺或冲洗。本文38例眼内积血型中27 例、34 例房角挫伤型中21 例、7例晶状体半脱位中2例和10例晶状体皮质破裂的患眼,应用药物或联合前房穿刺或冲洗治疗,随着眼内积血或晶状体皮质等物质的吸收和小梁网挫伤水肿恢复, 5～15 d眼压逐渐恢复正常眼内积血包括前房积血和(或)玻璃体积血。前房积血继发眼压升高是由于红细胞、血小板和纤维蛋白阻塞小梁网和直接挫伤房水排出通道所致[ 1 ] 。药物治疗无效者采用前房穿刺或前房冲洗,对于前房内较大血凝块,可前房注入0.3 ml浓度为1000 U /ml新鲜配制的尿激酶, 3 min后冲洗前房;若用无齿镊或整复器分离粘连牢固的血凝块,要避免损伤晶状体,若发现有新鲜血液可用升高灌注压的方法止血。玻璃体积血释放红细胞、变性红细胞(血影细胞) ,红细胞碎屑和吞噬红细胞的巨噬细胞进入前房阻碍小梁网继发开角型青光眼(包括溶血性青光眼和血影细胞性青光眼) ,这种青光眼大部分通过药物治疗和前房冲洗能控制眼压。两周后视力不提高,眼压未控制者,可采用玻璃体切除术或联合滤过手术。

葡萄膜炎继发青光眼与炎性物质损伤房角结构和阻塞房水外流通道有关,因此应当首先选择药物治疗眼内炎性反应,加大皮质激素的应用,虽然糖皮质激素可引起眼内压升高,但是持续严重的眼内炎性反应对眼内结构损害比短暂眼压升高更大[ 2 ] 。对于穿通伤引起的眼内有菌性炎性反应,要加用抗菌素或抗真菌的药物。如果眼压过高可以加用抗青光眼药物或前房穿刺;存在瞳孔阻滞的眼应行大范围的手术周边虹膜切除,而激光周边虹膜切除在炎性反应眼上很难实施且容易形成瘢痕[ 2 ]。如果眼内炎好转或控制以后,糖皮质激素应当减少剂量到维持治疗炎性反应水平,再根据眼压情况选择抗青光眼的治疗,一般炎性反应期不作滤过手术。晶状体外伤后,皮质流入前房并膨胀分解成大量的晶状体皮质颗粒以及吞噬皮质的巨噬细胞,随房水流动堵塞小梁网引起眼压升高;眼外伤后或对晶状体蛋白过敏也均可引起眼内炎性反应。及时前房冲洗清除晶状体皮质,去除抗原物刺激和对小梁网的堵塞,有利于控制眼压。为了控制持续葡萄膜反应,可酌情使用糖皮质激素药物。如果发生虹膜周边前粘连、瞳孔膜闭等,眼压不能控制,需做进一步抗青光眼手术治疗。

二、玻璃体切除或联合滤过手术的应用

玻璃体切除或联合滤过手术在治疗外伤性青光眼能起到降低眼压和改善视力的双重疗效,适应范围: (1)大量的玻璃体积血:常导致增容性眼压升高或出现顽固性青光眼,还可以破坏玻璃体正常结构,造成玻璃体视网膜损害。手术切除玻璃体积血、恢复玻璃体透明度、阻断积血对视网膜的毒性损害,提高视力[ 3 ]以及减少细胞和细胞外碎屑对房角阻塞,降低眼压[ 4, 5 ] 。本文治疗5例,均降低眼压和改善视力。(2)粘连增殖型的患眼:由于眼球穿通伤造成瞳孔闭锁、虹膜广泛后粘连、晶状体膨胀,无晶状体眼的虹膜与玻璃体前膜广泛粘连等均形成瞳孔阻滞,继发眼压升高。采用玻璃体切除能解除眼外伤形成的这种复杂瞳孔阻滞、降低眼压,且通过切除瞳孔区机化膜和白内障等混浊的屈光间质、改善视力,单靠周边虹膜切除很难达到。本文用单纯玻璃体切除治疗23例粘连增殖型患眼, 18例眼压控制良好;但5例眼压仍高,可能与虹膜前粘连导致房角粘连关闭,又进行了滤过手术有关。如果术前估计前房角破坏严重,也可直接进行玻璃体切除联合滤。(3)晶状体脱位的患眼,晶状体摘除加前段玻璃体切除,术后眼压控制率较高,手术并发症相对较低[ 6 ] 。本文治疗10例患眼, 8例眼压恢复正常。

三、滤过手术联合MMC

对于晶状体半脱位的患者,药物治疗眼压无明显下降,可能同时存在房角挫伤。若上方房角内无玻璃体和无房角粘连,可行非穿透性小梁切除。晶状体半脱位时玻璃体前膜有可能破裂,玻璃体进入后房,若做穿透性小梁切除,玻璃体容易阻塞滤过内口,导致手术失败。本文行非穿透性小梁切除治疗2例患眼,眼压均控制。若玻璃体脱出到上方前房角,应在房角无玻璃体存在的部位行穿透性小梁切除,术中滤过内口有玻璃体应剪除,避免阻塞滤过道。严重房角挫伤型的患眼,需要行滤过手术联合MMC。外伤性房角后退是造成滤过手术失败的一个危险因素,对于难治的外伤性房角后退继发青光眼行小梁切除联合术中应用MMC能有效提高手术成功率[ 7, 8 ] 。笔者共行滤过手术联合丝裂霉素C治疗26例患眼,随访3～6个月, 4例眼压> 21 mm Hg,1例低眼压,余21例眼压被成功控制。

    综上所述,外伤性青光眼是一种复杂的难治的青光眼类型,临床上所见的外伤性青光眼,常常是多种发病机制导致,表现错综复杂,因此,对于具体病例应当具体分析,并采取不同的针对性的治疗方法。

参 考 文 献

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