儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本

对哮喘的新认识
 

不幸的是···哮喘在全世界范围内是最常见的慢性疾病之一，并且发病率正在上升，尤其在儿童中。儿童哮喘患病率在不同人群介于0~30%，患病率最高的地区为澳大利亚、新西兰和英格兰。

幸运的是···哮喘可以治疗和控制，所以几乎所有患儿都能：

    ● 避免日夜困扰的症状武汉大学人民医院儿科张晓

    ● 避免严重的哮喘发作

    ● 很少使用或不用缓解药物

● 进行富有成效、体力充沛的生活

●  有正常或接近正常的肺功能

■    哮喘引起反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。

■    哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道，其反应性增高；当接触于各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻（由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起）。

■    哮喘的危险因素包括宿主因素和环境因素，前者使得个体易感或保护他们不发生哮喘（遗传倾向性，性别和种族），后者影响易感个体发生哮喘的敏感性，导致哮喘加重和/或症状持续。暴露于变应原、病毒及细菌感染、饮食、烟草烟雾、社会经济地位和家庭人口是影响易感个体哮喘发生的主要环境因素。暴露于变应原和病毒感染是导致儿童哮喘加重和/或哮喘症状持续的主要环境因素。

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■    哮喘的严重程度可分为间歇性，持续轻度、中度和重度。有间歇症状但出现哮喘严重发作的患儿，应被归为轻度或中度持续哮喘。严重程度在不同个体间差异很大，不一定和症状的频率及持续性有关，并且同一个体在不同时间也有所变化。哮喘的治疗方案取决于其严重程度。

■    取得和维持哮喘控制的阶梯治疗方法必须考虑当前的治疗、药物的特性、抗哮喘药物治疗的可能性、以及经济因素。

■    哮喘发作（或加重）是发作性的，但气道炎症是长期存在的。很多病人必须每天用药才能控制症状，改善肺功能及预防发作。为缓解急性症状，如喘息、胸闷、咳嗽，还可能需要使用其它药物。

■    哮喘的治疗需要在患儿/父母和医疗工作者间建立良好的伙伴关系，这样可使患儿及其家庭在医务工作者的指导下学会控制哮喘。

■    患有哮喘不必自卑，很多奥林匹克运动员、著名的领导、知名人士和普通人患有哮喘，但都生活得很好。

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哮喘的诊断
 

有喘息的儿童都是哮喘吗？

孩子年龄越小，选择其他诊断来解释反复喘息的可能性越大。

婴幼儿期喘息通常有两种类型：

l        无特应性家族史且自身为非特应性体质婴幼儿，其反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关。这些孩子通常在学龄前期症状消失，也没有随后发生哮喘的迹象。

l        其他患有哮喘的婴幼儿通常有与湿疹有关的特应性病史。这些患儿的症状常持续整个儿童期直至成年。这些儿童在婴幼儿期已出现气道特异性炎症。反复喘息的幼儿，其父母有哮喘病史且自己有其他特应性表现与6岁出现哮喘显著相关。 尽管这些儿童存在过度治疗的可能，有效使用抗变应性炎症药物及支气管扩张剂治疗比应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作。在描述儿童早期与病毒相关的反复喘息时，鼓励卫生专业人员使用“哮喘”而不是其他的术语。反复喘息的其他少见原因，尤其是婴幼儿早期，包括囊性纤维性变，反复牛奶吸入，先天性纤毛不动症，先天性免疫缺陷，先天性心脏病，先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入。胸部X线检查是排除上述喘息原因的一种重要诊断方法。

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 图1. 这是哮喘吗？
 
 
 
 如果有以下任何症状或体征存在应考虑哮喘。

■    喘息—呼气时高音调的哨笛声—尤其在儿童（胸部检查正常不能除外哮喘）。

■    以下任何病史：

● 咳嗽、尤其在夜间加重

● 反复喘息

● 反复呼吸困难

● 反复胸闷

（注：湿疹、枯草热、哮喘家族史和特应性病史经常与哮喘有关。）

■    症状在夜间发生或加重，扰醒病人。

■    症状在接触以下物品或下列情况下出现或加重：

● 动物皮毛                         ● 运动                                                         

● 化学气雾剂                       ● 花粉

● 温度改变                         ● 呼吸道感染（病毒）

● 室尘螨                           ● 烟雾

● 药物（阿司匹林、β受体阻断剂）   ● 剧烈情绪波动

■    可逆性和多变的气流受阻—5岁以上儿童使用肺量仪（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）仪测定。当使用峰流速仪测定时，如果存在以下任何一种情况则考虑哮喘：

● 吸入速效β2-激动剂后15~20分钟，PEF上升超过15%，

● 清晨起床时测量的PEF值与12小时后测量的PEF值，在使用支气管扩张剂的病人其差值超过20%（在不使用支气管扩张剂的病人超过10%），

● 连续跑步或运动6分钟后，PEF下降超过15%。
 
 
     

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通常根据症状即可诊断哮喘。但测定肺功能及肺功能异常时进行可逆性试验可大大提高5岁及5岁以上儿童诊断的可信度。
 
图2. 峰流速仪：用途和使用
 
■ 测定肺功能可确定气流受阻情况，帮助诊断和检测哮喘病程。

■    确定气流受阻情况，有两种方法：峰流速仪可测量呼气峰流速（PEF），肺量仪可测定第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。肺功能测定的准确性取决于病人的努力和正确的操作技术。

■    当前有数种峰流速仪和肺功能仪供使用，其使用的技术都很相似。对于年龄小的儿童而言，使用“低流速”的峰流速仪是很重要的。适合使用的年龄由制造商标出。峰流速仪的使用如下：

● 站立拿着峰流速仪，不要妨碍游标的移动，使游标位于标尺的零刻度。

● 深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧口器，尽可能用力和快速地呼气，不要将舌头放在口器中。

● 记录结果，将游标拨回零。

● 再重复两次，选择三次测量的最高值。

■    如果可能，2~3周内每日监测峰流速，对确定诊断和治疗很有帮助。如果在2~3周内一个病人不能达到PEF预计值的80%（所有峰流速仪均提供了预计值），则有必要确定患儿个人的最佳值，例如，使用一个疗程的口服糖皮质激素。

■    长期监测峰流速的同时对症状进行复核，对于评价病人对药物治疗的反应很有用。监测PEF还可以在症状出现之前帮助发现病情加重的早期征象。

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诊断儿童哮喘时需考虑的其他问题如下：
 

■    其他方面健康的儿童出现夜间反复咳嗽应考虑哮喘的可能。

■    试验性哮喘药物治疗可能是诊断儿童哮喘最为可靠的方法。

■    使用日记卡记录症状和PEF值（5岁以上儿童）是重要的儿童哮喘管理工具。

■    有些哮喘儿童仅在活动时出现喘息或咳嗽。如果在诊断上存在疑问，跑步6分钟后测量PEF下降15%或运动后出现喘息或咳嗽症状有助于确定哮喘诊断。

■    过敏原皮试或测定血浆特异性IgE有助于确定危险因素，从而采取适当的环境控制措施。

■    如果患儿的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。

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哮喘严重度的分级
 

根据哮喘症状及肺功能综合评价，5岁以上儿童哮喘可分为间歇发作、轻度持续、中度持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的治疗类型。

对正在治疗的患儿，严重度的分级治疗要依据于目前的临床特征及目前患儿进行的每日治疗的级别来决定。

图3.哮喘严重度分级
 
 
 症状/日间
 症状/夜间
 PEF或FEV1

——————

PEF变异率
 
一级

间歇发作
 <1次/周

发作间歇无症状，PEF正常  
 ≤2次/月
 ≥80%

——————

<20%
 
二级

轻度持续
 >1次/周

但<1次/天

发作时可能影响活动
 >2次/月
 ≥80%

——————

20-30%
 
三级

中度持续
 每日有症状

发作时影响活动
 >1次/周
 60-80%

——————

>30%
 
四级

重度持续
 连续有症状

体力活动受限
 频繁
 ≤60%

——————

>30%
 

·患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。

·间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。

·哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。

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管理和控制哮喘的六个部分
 

适当的哮喘治疗可以防止患儿绝大部分哮喘发作，避免烦扰的日夜间症状，保持体力活动。

六步管理法包括：

第一部分.在哮喘管理中教育患儿/家庭并与其建立伙伴关系。

第二部分.评估和监测哮喘的严重度。

第三部分.避免暴露于危险因素。

第四部分.制定婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童和青少年哮喘长期管理的个体化治疗方案。

第五部分.制定控制哮喘发作的个体化方案。

第六部分.规定定期的随访治疗

哮喘成功管理的目标是：

● 最少或没有症状，包括夜间症状

● 最少的哮喘发作

● 没有因急诊去看病或去医院

● 最低限度地需要缓解药物

● 体力活动和运动不受限

● 肺功能接近正常

● 最少或没有药物副作用

第一部分：在哮喘管理中教育患儿/家庭并与其建立伙伴关系

■在你和专业保健队伍中其他人员的帮助下，患儿及其家庭可以积极参与管理其哮喘，防止问题发生并过丰富的、体力充沛的生活。他们能学会：

● 避免危险因素

● 正确使用药物

● 知道“控制药”与“缓解药”的不同

● 根据症状和5岁以上儿童的PEF值（如果可行），监测其病情

● 认识哮喘加重的征象并采取行动

●  在适当的时候寻求医疗帮助

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■   你和患儿及其家庭应该在一起共同制定一个医疗上恰当而可行的书面的个人哮喘管

理计划。
 

■    一个哮喘管理计划应该包括：

●  长期控制的预防步骤

—避免哮喘危险因素

—每日使用药物

●  终止发作的行动步骤

—怎样认识哮喘加重。列出病情加重的征象如咳嗽加重、胸闷、喘息、呼吸困难、睡眠受干扰，缓解药物的使用增多或者尽管增加了用药，PEF测定值仍低于个人最佳值。

—如何治疗哮喘加重。列出备用的缓解药物和口服糖皮质激素片剂的药名和剂量以及什么时候服用这些药物。

—如何和何时寻求医疗帮助。列出指标比如突然发作、休息时呼吸短促或只能说单字，感觉恐慌、PEF读数低于一个特定的水平，或者有严重发作史。列出医生姓名、地址和医生办公室或诊所的电话号码。

■教育方法应该考虑患儿年龄。用多种不同的方法——如讨论（与医生、护士、慈善事业工作者、顾问或教育工作者）、示范、书面材料、小班组、录像或录音带、戏剧和病人支持小组——帮助强化你的教育。

■在每个患儿就诊时进行教育，是哮喘管理各方面成功的关键。

第二部分：评估和监测哮喘的严重度
 

■哮喘的控制需要持续的长期治疗和监测。

■监测包括复核症状和尽量多次测量5岁以上儿童的肺功能。

● 在每次就诊时测量PEF，（用肺量仪更好，但不一定有此仪器），同时复核症状，可以帮助评估患儿对治疗的反应以及调整治疗。PEF持续保持在个人最佳值的80%以上，提示哮喘控制得较好。

● 在家中长期监测PEF，可以帮助患儿及其家庭在症状出现之前，认识哮喘恶化的早期征象（即PEF小于个人最佳值的80%），患儿和/或其父母可以根据其哮喘管理计划迅速行动避免严重发作。在家里监测PEF并不总是很实用，但是对那些不能自己察觉症状和曾经住院的患儿，在家里监测 PEF是非常重要的。

■定期就诊（适当的间隔为1-6个月）是必不可少的，即使在哮喘已经控制以后，在每

次就诊时均应复核图4中的问题。

■当患儿及其父母有机会谈论他们对哮喘的忧虑、恐惧和期望时，哮喘管理计划的依从性的维持就得到了改善。

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图4.  监测哮喘管理中的一些问题
 
哮喘管理计划达到预期的目标了吗？
 
 

询问患儿/家庭：

你有没有过在夜间因为哮喘而醒来？

你曾需要比平时更多的缓解药物吗？

你曾需要任何紧急的医疗吗？

你的峰流速是否有过低于你的个人最佳值？

你现在仍参加你平时的体力活动吗？

需考虑的行动：

当需要时调整用药和管理计划（升级或降级治疗）。但首先应：评估病人的顺从性。
 
患儿是否正确地使用吸入器，储雾罐或峰流速仪？
 
 

询问患儿/家庭：

请给我演示一下你如何用药？

需考虑的行动：

演示正确的用药技术，要求病人跟着演示一遍。
 
患儿是否根据哮喘管理计划来用药和避免危险因素？
 
 

询问患儿/家庭，例如：

请告诉我，你实际上多久用一次药，这样我们可以制定治疗计划。

你遵循管理计划或用药时出现过什么问题？

在上个月中，你有没有因为觉得好一些而停止用药？

需考虑的行动：

调整计划，使它更实际一些。和病人一起解决问题以克服计划执行中的障碍。
 
患儿/家庭有没有任何担忧？
 
 

询问患儿/家庭：

对于你的哮喘、用药及管理计划你有什么担心的问题吗？

需考虑的行动：

提供更多的教育以解除病人的疑惑，并且讨论如何克服问题。
 

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第三部分：避免暴露于危险因素
 

■    为了改善哮喘的控制及减少药物的应用，患儿应该避免暴露于危险因素（使其哮喘加重的过敏原和刺激物）。

图5.常见的哮喘危险因素及减少暴露的措施
 
危险因素
 措施
 
屋尘螨变应原

（它们非常之小以至肉眼无法看见）
 每周用热水洗涤床单和毛毯，并用烘干器或在太阳下晒干。枕头和褥垫用不透气的外罩包起来。取走地毯，尤其是在卧室中的地毯，代之以仿亚麻油地毯或木地板。使用塑料、皮革或简单的木质家具以替代纤维填充的家具。如可能，用带滤网的吸尘器。
 
烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）
 远离烟草烟雾。患儿及其家庭都不应吸烟。
 
来自有皮毛动物的变应原
 从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。
 
蟑螂变应原
 经常彻底地清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保患儿在喷洒过程中不在室内。
 
室外花粉和霉菌
 在花粉和霉菌数量高峰期，应关好门窗呆在室内。
 
室内霉菌
 降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域。
 
体育活动
 无需避免体力活动，在剧烈运动前先使用速效β2激动剂或色甘酸钠，则哮喘症状可预防或消失。而且，持续的吸入皮质激素治疗能显著减少运动后哮喘的发生。
 
药物
 如果服用阿司匹林或β受体阻滞剂或非甾体类抗炎药，能导致哮喘症状发生，则不要使用此类药物。
 

■    早期预防哮喘还不可能，但令人鼓舞的方法正在积极的研究中。已经证明，不管是产前还是生后，暴露于烟草的烟雾环境中对喘息性疾病的发生均产生不利影响。

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第四部分：制定婴幼儿、学龄前儿童（<5岁）、学龄儿童（5-12岁）和青少年（12岁及以上）哮喘长期管理的个体化的治疗方案
 

■    用阶梯方式可以区分哮喘严重度并指导治疗。随着哮喘治疗需要的增加，药物的数量和使用频度就要增加（升级），当哮喘被控制后，药物就减少（降级）。

对持续哮喘，抑制炎症并使炎症逆转的长期治疗，比单纯治疗急性支气管收缩及相关症状能更有效地控制哮喘。抗炎剂，尤其是吸入糖皮质激素是近来最有效的长期预防药物并有效地减少哮喘发作。

推荐的治疗只是指南，还取决于特定的治疗、当地的资源和病人的个人情况。

■    达到控制——有两种可达到哮喘控制的方法，第一种方法较好。

● 用一个大剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例如，在根据病人哮喘严重度而制订的治疗基础上增加一个短程的口服糖皮质激素和/或大剂量的吸入型糖皮质激素+长效β2激动剂），而后再逐渐降级。

或 ● 在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如果需要时升级治疗。

■    如果哮喘没有得到控制，治疗就要升级，通常应在1个月内达到改善，但首先需要了解病人的用药技能、依从性和避免危险因素的情况。

■    如果控制已经维持了至少3个月，用逐步减少用药的方法来降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制。

■    一旦哮喘被控制，每3-6个月复核治疗情况。

■    当哮喘并发其他疾病时（例如：有鼻窦炎）、患儿对治疗无反应、或者需要3或4级治疗时，应该向哮喘专家咨询。

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选择治疗药物                    
 

■两种类型的药物可以用来控制哮喘：一种是控制药物，可以早期防止症状和发作的发生，另一种是缓解药物，可以快速治疗发作或缓解症状。

■吸入型药物更好一些，因为他们有较高的治疗效率：高浓度低剂量的药物被直接送入气道，产生很强的治疗效果而全身性副作用很少。                                                      

       ● 吸入性药物现用的装置包括压力型定量吸入器（pMDIs），呼吸启动式定量吸入器，干粉吸纳器（DPIs）和雾化溶液吸入器。储雾罐（或储雾器）装置可使吸入器使用更简单。储雾罐还可以减少吸入糖皮质激素的全身吸收和副作用。

● 教给患儿及其父母如何使用吸入装置，不同的装置需要不同的吸入技术。

—给予示范和插图说明

—每次就诊时要求病人演示其吸药方法

● 为每个患儿选择最适宜的装置，通常：

—4岁以下的儿童应该借助带有面罩的储雾罐来使用pMDIs，或使用带面罩的雾化溶液吸入器。

—4-6岁的儿童应该借助口含式储雾罐使用pMDIs，DPIs或者如果需要可用带面罩的雾化溶液吸入器。

—对于使用储雾罐的患儿，储雾罐必须与吸入器相匹配。

—任何年龄超过6岁的患儿如使用pMDIs有困难应该借助储雾罐、呼吸启动式吸入器、干粉吸纳器或雾化溶液吸入器。干粉吸纳器需要努力吸气，哮喘严重发作时使用可能有困难。

—哮喘严重发作的患儿应该借助储雾罐吸入pMDIs或用雾化溶液吸入器。

图6.哮喘药物一览表——控制药物
 
 
 
 名称及别名
 常用剂量
 副作用
 注意事项
 
 
 糖皮质激素

肾上腺皮质激素

皮质激素

糖皮质激素

吸入剂：

丙酸倍氯松

丁地去炎松

氟尼缩松

氟替卡松

去炎松

片剂或糖浆：

氢化可的松

甲基强的松龙

强的松龙

强的松
 吸入型：根据哮喘的严重度决定开始的剂量（图7和8）后在2-3个月的时间逐渐减量到能达到控制的最低有效剂量。

片剂或糖浆：

每日控制：强的松最小有效剂量5-40mg晨起或隔日顿服。

急性发作：

青少年40-60mg/日，分1-2次，儿童1-2mg/kg/日
 吸入型：每日剂量超过1mg可能合并皮肤变薄，易挫伤，极少肾上腺抑制。局部副作用有声嘶及口咽部念珠菌感染。儿童用中及高剂量可产生轻微生长迟缓或抑制（平均）1cm。达到预计成人身高不会受影响。

片剂或糖浆：长期应用可能导致骨质疏松，高血压，糖尿病，白内障，肾上腺抑制，生长抑制，肥胖，皮肤变薄或肌肉无力。口服糖皮质激素应考虑共同存在的病情会更严重，比如：疱疹病毒感染，水痘，结核，高血压。
 吸入型：药物的疗效可平衡药物潜在的很少的副作用。使用储雾器吸入MDI及吸药后漱口能降低口腔念珠菌感染。各种剂型每喷的剂量或基础µg数是不同的（见图7）。

片剂或糖浆：长期使用：隔日清晨服用毒性较小。短期使用：3-10天的“冲击量”可得到有效的迅速控制。
 
 
 色甘酸钠

cromolyn

cromones
 MDI 2mg或5mg/喷，每次2-4喷， 3-4次/日。雾化器20mg/次， 3-4次/日。
 极少副作用。吸入时可引起咳嗽。
 可能需要使用4-6周以决定其最大的药效。需要每日多次应用。
 
 
 尼多克米罗

Nedocromil

cromones
 MDI 2mg/喷,每次2-4喷，2-4次/日
 吸入时可能引起咳嗽。
 有些病人不能忍受药物的味道。
 
 
 长效β2激动剂

β肾上腺素能药物

拟交感神经药物

吸入剂：

福莫特罗（F）

Formoterol

沙美特罗（Sm）

Salmeterol

缓释片剂：

沙丁胺醇（S）

特布他林（T）
 吸入型：

DPI-F：每次1吸(12ug), 2次/日

MDI-F：每次2喷， 2次/日。

DPI-Sm：每次1吸(50ug), 2次/日

MDI-Sm：每次2喷，2次/日

片剂：

青少年

S：每次4mg,每12小时1次。

儿童：

3-6mg/kg/日，最大量8mg/天。

T：青少年

每次10mg，每12小时1次。
 吸入型：比片剂的副作用少，且不明显。

片剂：可能引起心动过速，焦虑，骨骼肌震颤，头痛，低血钾。
 吸入型：总是作为辅助药物与抗炎治疗联合应用。与低、中剂量的吸入型激素结合使用比单纯增加吸入型糖皮质激素的剂量效果更明显。

片剂：与缓释茶碱一样有效。没有关于其作为辅助药物与吸入型糖皮质激素联合应用的资料。
 
 
 
 
 
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 图6.哮喘药物一览表——控制药物（续）
 
 
 缓释茶碱

氨茶碱

甲基黄嘌呤
 开始剂量10mg/kg/日，通常最大剂量不超过800mg，分成1-2次。
 恶心，呕吐最为常见。高血药浓度时发生严重的反应，包括：癫痫发作，心动过速，心律不齐。
 需经常监测茶碱血药浓度。许多因素包括发热性疾病都可能影响茶碱的吸收和代谢。
 
 
 抗白三烯类药物

白三烯调节剂

孟鲁司特（M）

Pranlukast (P)

扎鲁司特（Z）

Zileuton(Zi)
 青少年：

M 10mg，1次/日

P 450mg，2次/日

Z 20mg，2次/日

Zi 600mg，4次/日

儿童：

M 5mg，1次/日（6-14岁）

M 4mg，1次/日（2-5岁）

Z 10mg，2次/日（7-11岁）
 数据有限；到目前为止在推荐剂量内无特殊副作用。应用Z及Zi时肝脏转氨酶可升高。有限的病例报告在应用Zi时有可逆性肝炎和高胆红素血症发生。
 在哮喘治疗中抗白三烯类药物的治疗地位尚未完全确立。在吸入糖皮质激素治疗中加入抗白三烯类药物会有益处，尽管不象加入吸入型长效β2激动剂那样有效。
 
 
 　
 　
 　
 　
 　
 　
 　
 
 

图6.哮喘药物一览表：缓解药物
 
名称及别名
 常用剂量
 副作用
 注意事项
 
短效β2激动剂

肾上腺素能β2激动剂

拟交感神经药物

沙丁胺醇

比托特罗

非诺特罗

乙基异丙肾上腺素

奥西那林

吡布特罗

沙丁胺醇

特布他林
 药力存在差异，但所有的产品每喷基础量具有可比性。

对于随时出现症状的治疗及活动前的预先治疗：２喷MDI或1吸DPI。

对于哮喘发作在医生指导下：4-8喷／每2-4小时1次，亦可每20分钟一次´3；或同样方法雾化器吸入沙丁胺醇溶液5mg。
 吸入型：心动过速，骨骼肌震颤，头痛，烦躁。高剂量可出现高血糖症，低血钾症。

全身应用片剂或糖浆有增加上述副作用的危险。
 是急性支气管痉挛的选择用药。吸入途径比片剂和糖浆起效快且显著。增加用药、未达到预期效果、或每月用量1 支以上说明哮喘未被控制好，应相应的调整长期治疗方案。每月用量≥2支意味着有可能发生严重的、可威胁生命的哮喘发作。
 
抗胆碱能药物

异丙托溴铵(IB)

氧托溴铵

短效茶碱

氨茶碱
 IB-MDI 4-6喷/次6小时1次或在急诊室每20分钟1次。雾化器吸入溶液青少年500ug，每20分钟1次´ 3，然后隔2-4小时1次。儿童为250ug。

7mg/kg基础量在20分钟后持续静注0.4mg/kg/小时
 轻度口干或口中有不好的味道。

恶心，呕吐，头痛。在血药浓度高时：癫痫发作，心动过速，心律不齐。
 可增强β2受体激动剂的效果，但起效较慢。可以作为无法耐受β2激动剂病人的替换用药。

需要监测茶碱血药水平。在注射后12-24小时测定血浆药物浓度，维持在10-15ug/ml之间。
 
注射用肾上腺素
 1：1000溶液(1mg/ml)0.01mg/kg，用量0.3-0.5mg，可20分钟应用1次，共3次
 副作用与选择性β2激动剂相似且更明显。另有：高血压，发热，儿童有呕吐及幻觉
 如果能选择β2激动剂时，此类通常不被推荐治疗哮喘发作。
 

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图7.各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量
 
药物
 低剂量(μg)

>12岁  年龄 < 12岁  
 中等剂量(μg)

>12岁  年龄 < 12岁
 高剂量(μg)

>12岁  年龄 < 12岁
 
丙酸倍氯松-CFC*

42或84μg/喷
 168-504   84-336

200-600       100-400
 504-840   336-672

600-1000      400-800
 >840         >672

>1000                 >800
 
丙酸倍氯松-HFA**

40或80μg/喷
 80-320    80-160

100-400      100-200
 240-480   160-320

300-600        200-400
 >480         >320

>500                  >400
 
丁地去炎松-DPI

200μg/吸
 200-600  100-400
 600-1200  400-800
 >1200        >800
 
丁地去炎松-Neb

悬液吸入
 ——       500
 ——      1000
 ——         2000
 
氟尼缩松

250μg/喷
 500-1000 500-750
 1000-2000 1000-1250
 >2000        >1250
 
氟替卡松

MDI：44、110、200μg/喷

DPI：50、100、250μg/吸
 88-264  　88-176

100-300      100-200
 264-660   176-440

300-750        200-500
   >660         >440

>750                  >500
 
醋酸丙炎松

100μg/喷
 400-1000   400-800
 1000-2000  800-1200
 >2000       >1200
 

1 引自国际哮喘教育和预防教程，参考NAEPP哮喘诊断与管理专家研讨指南，2002年修订，NIH出版　第02-5075号

2 查询当地提供可用的剂型μg/喷。

3 图7中斜体字为国内相应药物常用的剂量。

4 *CFC:氟利昂

**HFA:非氟利昂

儿童哮喘长期管理的阶梯式治疗方案
 

图8提供了取得并维持5岁以上儿童哮喘控制的阶梯式治疗方法。这种阶梯式治疗系统是根据哮喘严重度的分级（图3）来考虑病人当前要采取的治疗方案。

图8：对5岁以上的儿童根据病情严重度分级推荐使用的药物

 
 
在严重度的所有等级中：除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2激动剂1，但1天内不应超过3-4次。

对病人进行教育在哮喘的各级治疗中都是必要的。
 
严重度分级
 每日的哮喘控制药物2
 其它治疗选择3
 
一级

间歇发作4
 ● 不需任何药物
 
 
二级

轻度持续
 ● 低剂量吸入型糖皮质激素
 ● 茶碱缓释片或

● 色甘酸钠或

● 白三烯受体调节剂

 
 
三级

中度持续
 ● 低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂
 ● 中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或

● 中剂量吸入型糖皮质激素加口服长效β2激动剂或

● 高剂量吸入型糖皮质激素或

● 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂

 
 
四级

重度持续
 高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：

● 茶碱缓释片

● 白三烯受体调节剂

● 口服长效β2激动剂

● 口服糖皮质激素
 
 
在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少３个月，就应该逐步减少维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。
 

1其它用于哮喘缓解的药物选择是（价格依次增高）：短效茶碱，吸入抗胆碱能药物和短效口服β2激动剂。

2参照图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量。

3其它治疗选择是按价格依次增高的顺序列的，各国的相关药物的价格可能不同。

4间歇发作的病人如发生严重哮喘发作就应该按中度持续哮喘这级来治疗。

图9提供了取得并维持小于5岁儿童的哮喘控制的阶梯式治疗方法。这种阶梯式治疗系统是根据哮喘严重度的分级（图3）来考虑病人当前要采取的治疗方案。
 

图9：对5岁以下儿童1根据病情严重度分级推荐使用的药物
 
在严重度的所有等级中：除了每日规则的使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2激动剂2，但1天内不应超过3-4次。

对病人进行教育在哮喘的各级治疗中都是必要的。
 
病情严重度分级
 每日的控制治疗药物3
 其它治疗选择4
 
一级

间歇发作5
 不需任何药物
 
 
二级

轻度持续
 低剂量吸入型糖皮质激素
 ● 茶碱缓释片或

● 色甘酸钠或

● 三烯受体调节剂
 
三级

中度持续
 中剂量吸入型糖皮质激素
 ● 中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或

● 中剂量吸入型糖皮质激素加吸入长效β2激动剂或

● 高剂量吸入型糖皮质激素或

● 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂
 
四级

重度持续
 高剂量吸入型糖皮质激素，如果需要时可加以下一种或多种治疗：

● 茶碱缓释片

● 吸入长效β2激动剂

● 白三烯受体调节剂

● 口服糖皮质激素
 
 
在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少３个月，就应该逐步减少维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。
 

1参照17页吸入药物装置的应用

2其它用于哮喘缓解的药物选择是（价格依次增高）：短效茶碱，吸入抗胆碱能药物和短效口服β2激动剂。

3参照图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量的比较。

4其它治疗选择是按价格依次增高的顺序列的，各国的相关药物的价格可能不同。

5间歇发作的病人如发生严重哮喘恶化就应该按中度持续哮喘治疗。

第五部分：制定控制哮喘发作的个体化方案
 

哮喘加重（哮喘发作）是呼吸短促，咳嗽，喘息或胸闷症状的进行性加重，或这些症状同时出现。

■不要低估发作的严重程度，严重的哮喘发作是可以威胁生命的（图10）。

■患儿/青少年处于与哮喘相关的死亡高危状态，包括：

●  有几乎致命的哮喘发作病史

●  过去一年以内因哮喘而住院或急诊就诊，或以前因哮喘而有过气管插管者

●       当前在使用或最近已停用口服糖皮质激素

●       过度依靠速效吸入型β2激动剂

●       有心理-社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者

●       有不依从哮喘治疗计划的历史

■病人应该立即寻求医疗护理，如果...

● 发作严重：

—病人在休息时呼吸困难，向前背弓，说话断续，只能用单字不能成句说话（婴儿停止进食），烦躁，嗜睡或意识模糊，心动过缓或呼吸大于30次/分。

—喘息声音很大或听不到

—脉搏超过120次/分（婴儿超过160次/分）

—甚至在经过最初治疗后，PEF仍小于预计值或个人最佳值的60%

—患儿衰竭

● 对最初的支气管扩张剂反应缓慢，并至少持续3小时

● 在开始口服糖皮质激素治疗2-6小时之内症状没有改善

● 病情更加恶化

■哮喘发作需要立即治疗：

●  吸入足量的速效β2激动剂是最基本的，如果没有吸入型药物，可以考虑用口服支气管扩张剂。

●   在中度或严重发作时及早给予口服糖皮质激素，可帮助炎症逆转并加速恢复。
 

●       如果病人缺氧，在保健中心或医院应给予吸氧。

●       在大剂量吸入β2激动剂后，不推荐使用黄嘌呤类药物。但如果没有吸入型β2激动剂，可以使用茶碱。如果病人已经每日使用茶碱，在加入短效茶碱前应该测定茶碱的血药浓度。

●  治疗急性过敏和血管神经性水肿，可以使用肾上腺素。

■哮喘发作时不推荐的治疗包括：

● 镇静剂（严格避免）

● 溶解粘液的药物（可能加重咳嗽）

● 胸部物理疗法（可能加重病人的不舒适）

● 给成人和年长儿童大量补液（但年幼儿和婴儿可能需要补液量大）

● 抗生素（不能治疗发作，但对合并肺炎或鼻窦炎等细菌感染的病人是需要的）

■如果患儿/家庭有准备，并有包括逐级行动的个体化哮喘管理计划，轻度发作可以在家治疗（见图11）。

■中度发作可能需要门诊或住院治疗，重度发作通常需要（见图12）。

■监测对治疗的反应

  评估症状，尽可能用峰流速值。在医院内还需了解血氧饱和度，病人可能存在通气不足、衰竭、严重窘迫或峰流速值<30-50%预计值时应考虑测定动脉血气。

图10.   哮喘发作的严重度
 
参数1
 轻度
 中度
 重度
 急性呼吸暂停
 
呼吸急促
 走路时

可以平卧
 
 
 
 
谈话

意识
 能成句

可能出现激惹
 成短语

经常出现激惹
 单字

经常出现激惹
 

嗜睡或意识模糊
 
呼吸频率
 增快
 增快
 常>30/分
 反常呼吸
 
清醒儿童中与呼吸窘迫相关的呼吸频率指标

                            年龄               正常频率

                            <2月               <60/分

                            2-12月             <50/分

                            1-5岁              <40/分

                            6-8岁              <30/分
 
三凹症
 一般没有
 通常有
 通常有
 胸腹反常呼吸
 
喘息
 中度，常仅在呼气末出现
 响亮
 通常响亮
 无喘息
 
脉搏/分
 <100
 100-120
 >120
 心动过缓
 
儿童的正常脉搏频率范围

                      婴儿            2-12月       -正常频率<160/分

                      学龄前儿童      1-2岁        -正常频率<120/分

                      学龄儿童        2-8岁        -正常频率<110/分
 
初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值的%
 大于80%

 
 大约60-80%

 
 <预计值或个人最佳值的60%（100升/分成人）或作用持续时间<2小时
 

 
 
PaO2（吸入空气）*和/或

PaCO2*
 正常

通常不需要检查

<45mmHg
 >60mmHg

<45mmHg
 <60mmHg

可能有紫绀

>45mmHg

可能出现呼吸衰竭
 

 
 
SaO2%（吸入空气）*
 >95%
 91-95%
 <90%
 
 
年幼儿童较成人及青年人更容易出现高碳酸血症（肺换气不足）。
 
           

1只需有几个严重度参数，而无需全部，就可表示发作的基本分级。

*国际上也适用千帕为单位，这里单位可以相应地转换。

图11.  哮喘发作的管理：家庭治疗
 
 

估计严重程度

咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、用辅助呼吸肌、胸骨上窝凹陷和睡眠受干扰。PEF小于个人最佳值或预计值的80%。

初始治疗

在1小时内吸入速效β2激动剂可多达3次。

患儿家庭在初始治疗后应立即与医生取得联系，尤其是患儿最近曾因哮喘而住院。

对初始治疗的反应是…
 
好，如果…

 
 不太好，如果…
 不好，如果…
 
在最初吸入β2激动剂后，症状消退并持续缓解4小时。

PEF大于预计值或个人最佳值的80%。

措施：

● 可以继续吸入β2激动剂每3-4小时一次，持续1-2天。

● 与医生或护士联系并了解有关随访的指导。

 
 在最初吸入β2激动剂后症状减轻，但是不到3小时又反复。

PEF在预计值或个人最佳值的60-80%之间。

措施：

● 加口服糖皮质激素。

● 加吸入抗胆碱能药物。

● 继续吸入β2激动剂。

● 急需向医务人员咨询以得到指导。

 
 尽管最初使用了β2激动剂治疗，但症状仍持续或恶化。

PEF小于预计值或个人最佳值的60%。

措施：

● 加口服糖皮质激素。

● 立即重复吸入β2激动剂。

● 加吸入抗胆碱能药物。

● 立即转移到医院急诊科。

图12.  哮喘发作的管理：医院治疗
 
初始评估

· 病史、体格检查（听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、极重病人测动脉血气，

以及其他必要的检查）
 

初始治疗

· 通常用雾化器吸入速效β2激动剂，1小时内每20分钟一次剂量

· 吸氧以达到血氧饱和度≥90%（儿童为95%）

· 无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性皮质激素

· 发作治疗中禁用镇静剂
 　
 
 
 
 
 　
 
 
      
 重新评估

体检，PEF或FEV1,血氧饱和度，其他必要的检查
 
 

 
中度发作

· PEF达预计值或个人最佳值的60-80%

·体格检查：中度症状，使用辅助呼吸肌

· 每60分钟要吸入短效β2激动剂

· 全身性糖皮质激素

· 在有改善的情况下，继续治疗1-3小时
 
 重度发作

·  PEF<预计值或个人最佳值的60%

· 体格检查：在休息时出现重度症状，胸部凹陷

· 病史：高危病人

· 在初始治疗后无改善

· 每隔60分钟吸入β2激动剂和吸入抗胆碱能药物

· 吸氧

· 全身性糖皮质激素

· 考虑皮下，肌肉或静脉给予β2激动剂

· 考虑静脉给予茶碱类药物

· 考虑静脉给予镁制剂