新手术方法治疗腹股沟疝

       脏器或组织经身体正常或不正常的腔隙或薄弱处突出或移位称疝。疝可以发生在人体任何部位，但以腹外疝最常见，腹腔内容物经腹壁裂隙或缺损或薄弱区突出到皮下形成可复性或不可复性包块就称为腹外疝（又称腹壁疝）。腹外疝包括腹股沟疝、股疝、脐疝、白线疝、半月疝、切口疝、造瘘口疝等，其中以腹股沟疝最常见，腹腔内容物（最常见小肠）经腹股沟区（大腿根）的腹壁薄弱区突出形成可复性或不可复性包块叫腹股沟疝，并被老百姓俗称为“疝气”或“小肠串气”。

       人类出现腹股沟疝的原因有两方面：一方面是人的解剖和生理因素即先天因素，另一方面是后天诱发因素。先天因素如腹股沟区本身薄弱，又有血管和精索（女性圆韧带）穿过，人体直立后腹股沟区所受的压力增加3倍；后天诱因包括各种引起腹压升高的因素如咳喘、便秘、前列腺增生肥大致排尿困难、重体力劳动、怀孕、肝硬化腹水等。另外现代医学研究发现其他一些因素如：腹股沟管的生理防卫功能丧失，胶原代谢异常和吸烟等也是引起疝发生的重要因素。

       知道了疝发生的病因，对于疝病的早期预防，就只能从后天诱因方面加以预防，也就是避免一些引起腹压升高的因素发生，比如避免感冒咳嗽打喷嚏、避免便秘、积极治疗前列腺增生、治疗引起咳喘的疾病、避免重体力劳动等。

       疝是人类及直立动物所特有的疾病，腹股沟疝的发病率很高，是一种常见病，尤其是中老年和儿童最常见的疾病之一，男性比女性多见，75岁以上老年男性的发病率为44%，全世界每年有2000万例患者，美国80万例，德国23万例，澳大利亚8万例，中国保守估计为200-400万例。疝病不分男女，男性和女性都可能得疝，但男性的腹股沟疝多见，而股疝、脐疝、切口疝则女性更多见，而治疗方法与男性一样。

       腹股沟疝的临床表现是腹股沟区出现一个可复性包块，可复性是指患者直立或增加腹压时包块出现，平卧后包块可以消失。许多患者患了腹股沟疝可以没有任何症状，轻的仅有下腹不适，坠胀，但重者可影响工作及生活。很多疝患者都是偶然发现腹壁有个包块，伴有坠胀感。疝的发展过程一般来说是个比较缓慢的过程，开始比较紧张，但时隐时现，平卧后大多自动消失，症状也就随之消失，久而久之恐惧感变成了漠然处之，殊不知病情正在缓慢加重。随着病情的进展，疝会越来越大，脱出的肠管也越来越多，症状日趋明显，腹部坠胀不适或钝痛逐渐明显，感到活动不方便，患者可能因此不愿外出活动，生活质量下降。如果包块突然不能回纳，并伴剧烈疼痛时，可能是疝发生了嵌顿，疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。多数患者的症状会逐渐加重，如不及时处理，可进一步发展为绞窄疝，此时肠管因缺乏血运会发生坏死，如不及时处理，将危及患者生命。所以得了疝千万不可忽视，应及早接受治疗，腹股沟疝可以几十年没事，也可能随时出事，一旦出现疝不能回纳发生嵌顿，出现腹痛、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔，腹膜炎而危及生命。嵌顿疝的发生率是千分之三，虽然发生率不高，但治疗不及时就可造成生命危险。

       从医学角度说，成人腹股沟疝不可自愈。腹股沟疝保守的治疗方法有疝带、疝托、中医、中药、注射疗法等，各种保守治疗可能起到缓解症状或延缓疾病发展的作用，也有一些患者如合并有其他严重疾病暂时无法手术时也可先行保守治疗，但这些保守方法对成人全都没有治愈的效果。2岁以下儿童经保守治疗还有治愈可能，2岁以后自愈的可能极小，所以一般都主张6岁以前做手术，因为儿童疝会影响孩子的身心健康。

       手术是治愈成人腹股沟疝唯一可靠的方法，患者应该早就诊，早治疗，手术越早效果越好，因早治疗手术简单、花钱少、痛苦小、恢复快。腹股沟疝的手术治疗方法分为传统的缝合手术和现代的无张力疝修补手术两大类。传统手术强调“缝”，就象衣服内衣口袋破了，拿粗丝线把窟窿直接缝上；现代的无张力疝修补手术强调“补”，就是用各种各样的补片把窟窿补上。

       我们先来了解一下对腹股沟疝认识和治疗的简要发展历史。尽管人们对疝的认识可追溯到公元前1552年，对疝的治疗也可追溯到公元40年，采用腹股沟管切开术、阴囊切开睾丸切除术、疝囊分离后切除、缝合内环，切口敞开，让伤口发生炎症瘢痕愈合，甚至用烙铁烧烫伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝，被公认为疝治疗的开始。对疝的清醒认识要归功于疝外科解剖学的进展，17-19世纪即文艺复兴以后，实体解剖学遍及整个欧洲，疝外科也趋向成熟。至今著名的Camper筋膜(腹壁浅筋膜浅层)、Scarpa筋膜(腹壁浅筋膜深层)、Cooper韧带(耻骨梳韧带)、 Glubertnat韧带(陷窝韧带)、Hessebach三角及Cloquet淋巴结等均发现于这一时代。真正意义的疝修补术源于1884年Bassini首创的Bassini疝修补术，包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环、加强腹股沟管后壁的疝修补术。100多年来，Bassini手术尽管经过许多临床外科专家的改进，到目前为止仍在世界各地广泛应用，并发挥重要的作用，其总体疗效尚称满意，在随后的近100年时间里，随着人体局部解剖及疝病理基础研究的深入，有针对性的疝外科手术不断涌现，出现了200多种手术方法，其中最具典型意义的手术如1889年的Halsted手术,1890年的Furguson手术和1948年的McVay手术等，这些手术方式在疝外科的建立和发展方面作出过巨大贡献并一直延续应用至今，但所存在的诸多不足也是很明显的，它们均有着较高的复发率和并发症发生率，文献报道此类手术原发性腹股沟疝的术后复发率10-15%，而复发疝再手术的复发率可达25-30%，总的并发症也在7-12%，这类手术共同的缺陷包括：①都是用患者已有缺陷的临近组织进行修补；②将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合，张力很大，不易产生真正意义的愈合，也不符合外科手术的原则；③缝合张力高、疼痛剧烈、麻醉要求高、手术前后要禁食、输液多、术后恢复慢、需要卧床、陪住、无法门诊手术、并发症多、复发率高；④修补术留下的大量线结增加了术后发生并发症的机会。1989年美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein等提出了“无张力疝修补手术”的概念，人工合成的各种补片得以广泛的应用。Lichtenstein等1984年开始利用补片连续修补1000例腹股沟疝患者，随访1-5年，复发率为零，随后得出结论，这种手术术后并发症少，复发率低，恢复日常活动时间短，且手术操作简便，可在局麻下进行，“这种技术简单、快捷、相对疼痛轻、安全和有效”。“无张力疝修补”概念的提出，无疑是现代疝外科发展史上的里程碑，也是疝外科史中的一场革命，必然会推动疝外科手术及修补材料的一系列变革。

       以Bassini手术为代表的传统疝修补术已经应用超过百年，对医学也作出过巨大贡献，取得的成就是巨大的，在今后相当一段时间内也还仍会继续做出贡献，并且现在也还仍有其适应症，尤其是对于儿童疝。目前国内这种方法在一些基层医院也还仍被广泛使用。

       近年来，无论基础研究、解剖学、材料学、分型学还是手术学都有很多进展，临床上也取得很多成果。无张力疝修补概念的提出被誉为现代疝修补的里程碑，其优点是有目共睹的，国内已开展近10年，已有数十万的患者获益。

       现代手术的无张力修补，就是利用修补材料（补片）修补腹壁的缺损，其特点是无张力、疼痛轻、恢复快、局麻下可门诊完成、手术前后不用禁食、输液少、并发症低、术后不需卧床、陪住、可不住院、复发率低等，国内外报道其复发率不到1%。但应该强调手术应由疝专科医师来完成，至少要受过无张力疝修补手术专业培训的外科医生做手术。疝和腹壁疾病专业是普外科十余个专业之一，也是近年来普外科各个专业中发展最快的专业之一。国外有资料表明疝专科医师手术的治疗效果明显好于普通外科医师。

       目前国内无张力疝手术的补片材料应用得最多的是医用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯，材料均为进口，这些材料在国外已经用了几十年，国内也用了近10年，仅有个别排斥反应的报道，就象有些人不能吃鱼吃虾一样。国际上对于植入人体的理想生物补片材料的八点要求是：①在组织液中不引起物理变化，②无化学活性，③不存在炎症和异物反应，④无致癌性，⑤不产生过敏或致高敏，⑥能耐受机械扭曲，⑦能被随意剪裁，⑧可消毒。目前这些补片与组织均有较好的组织相容性，大量临床资料显示基本符合以上8点要求，并已被国内外广泛使用，欧、美已使用近50年，国内也使用近10年。经过世界范围这么长时间的临床验证，疝补片的安全有效性已得到全世界医学界的公认。补片不可吸收，植入后大约3个月与人体完全生长到一起，终生不必再取出。但这种方法-“无张力疝修补”并不适合于儿童疝，因为儿童还要发育长高，补片不但不能随孩子长高，反而还会有一定程度的挛缩。所以儿童疝仅做疝囊高位结扎就够了，可选择开刀手术也可选择用腹腔镜手术。

       北京朝阳医院1998年2月开始最早在国内开展这种无张力疝修补手术，2001年5月又在全国率先成立了疝和腹壁外科治疗中心，负责无张力疝修补手术在全国的医生培训和推广应用。到目前为止，该中心已开展各种无张力疝修补手术6500余例，最长随访10年，仅有17例复发，复发率小于0.5%，远低于国际上的平均复发率。腹股沟区的疝多发生于老年人，而高龄老人因合并症多过去治疗起来十分棘手，经统计，北京朝阳医院疝外科已收治的患者大部分是60岁以上的老人，平均年龄68岁，80岁以上的老年疝病患者200余例，其中年龄最大的101岁，他们多合并有各种慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病后遗症、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺增生肥大、便秘，腰椎骨质增生等，如果在过去这些合并症就会被列为外科手术和麻醉的禁忌。而朝阳医院疝外科在术前严格检查和术中严密监测下进行的局麻手术，在手术前后不用禁食，不用下尿管，不用卧床，术后患者即可自行下地活动，不用大量输液，这也就降低了肺不张、肺炎、静脉血栓、心衰等心肺并发症的发生机会，同时也减轻了老年人对住院和手术的心理负担，为战胜疾病创造了条件。对于无严重伴发疾病，又想少花钱治疗的自费患者可以不住院，门诊手术治疗腹股沟疝；而高龄、大疝、有合并症而手术后需要观察的患者，我们还是要求住院手术，强调安全第一。

       多年来，疝的治疗还不被大多数社区基层医生重视，许多患者只能在工作和生活中忍受着各种各样的不适和痛苦。对于疝病尤其是腹股沟疝，社区基层医生认识的误区有：1、可做可不做，疝病危险性不大；2、手术效果差，复发率高；3、疝是小手术，简单，显示不了医生的水平；4、患者老年人多，合并症多，手术风险大、并发症多等。随着现代社会人口老龄化，社区内的老年疝病患者也越来越多，而且现在人民生活水平越来越高，人类寿命越来越长，人们对生活质量的要求也就越来越高，但患了疝病会严重影响老年人的身心健康，这也就要求我们在基层服务的广大社区医生们转变对疝病认识的传统观念，纠正这些认识的误区，要认识到手术能改善老人的生活质量，十分必要，年龄高、合并症多已不再是手术的禁忌，因为这种新的无张力疝修补手术可在局麻下完成，对全身影响小，对老年人非常安全有效。

       由于很多患者对疝病缺乏认识，也存在许多误区，长期以来不能及时诊治。我们把临床上见到的许多患者对于疝病治疗存在的误区和教训加以总结，以帮助社区医生在临床工作中更好地解答患者的问题，提高认识，消除患者的顾虑。患者们的这些认识误区包括：

       第一对疝病采取无所谓的态度，治疗不积极。有很多患者认为疝不痛，不耽误吃喝，不需要治疗，殊不知随着病程的延长疝也会越来越大，破损的衣服不及时修补，破洞只能越来越大。而一旦疝发生嵌顿，会危及生命，大多需要急诊手术，而急诊手术风险将会大大增加，因此应尽早手术治疗。

       第二不知道正规治疗方法，被社会上流传着的许多虚假广告所误导，或者希望保守治疗有效。保守治疗只能暂时起到缓解症状的作用，任何药物或疝带都不可能治疗疝。很多注射治疗疝失败的患者，花钱也不少，又不属于医保报销范畴，而且会造成手术部位解剖不清，导致手术困难。疝是腹壁的物理缺损，手术是治疗疝的唯一方法。

       第三害怕手术，顾虑麻醉，怕给子女添麻烦，怕手术后卧床，无人陪住和照顾等。大多数疝患者一辈子也没有做过手术，对手术存在恐惧心理。但手术治疗是现代医学对于疝病的最主要治疗方法，手术虽然是有创治疗，但现在手术大多开展的是在局麻下的微创化方法，切口只有3-4厘米，损伤非常小，恢复快，无需导尿和禁食，术后1天即可出院，甚至可以做到“日间手术”。2007年曾经有一位75岁的老年患者，患腹股沟疝5年，平时身体挺好，自从患了腹股沟疝很少下楼活动，经常卧床，因为一活动阴囊就肿大得象排球，坠胀难受，行动困难，但老人怕麻烦，害怕手术，不承认自己有病，子女看了中央电视台《健康之路》与朝阳医院疝外科制作直播的关于“和老年人谈疝气”的节目后，象绑架似的把老人架到朝阳医院看专家门诊，但老人仍不承认自己有病，住院后仍不愿手术，眼看同屋的病友进进出出，一、二天就出院回家，终于同意手术，手术后即下地活动，术后第二天出院，出院前老人说出了自己的真心话“我要知道手术是这样简单，决不会白受了这么多年的罪”。

       第四怕复发，现代无张力疝修补术，较传统的疝修补术复发率明显降低，由过去的10％以上，降到1%以下。现代疝外科发展很快，有十余种新型的微创手术方式，疝病专科医生能够根据患者不同的病情，选择更合理的手术方式，术后的复发率也更低。

       第五怕有异物反应，现代无张力疝修补术是采用人工合成的有机材料来修补腹壁的缺损，因此疝患者普遍存在一种顾虑，即这种材料是否对人体会造成危害。现在使用的修补材料主要是高纯度聚丙烯材料，惰性很强，不易与组织起化学反应，组织相容性很好，用于人体已有50余年的历史。

       第六怕花钱，疝多发生在老年人，此时的患者大多已经离退休，收入减少，过去有的修补材料不能报销。但是目前用于疝修补的材料有很多种，便宜的只需几百元，对大多数患者是完全可以接受的，而且目前对于大多数的北京市医保患者，腹股沟疝手术使用的补片已经完全纳入了报销范畴。

       第七不好意思看病，有些老年患者因为腹股沟疝的包块出现在外生殖器附近，不愿意告知家人，亦不愿意就医，得过且过，自己默默忍受。当发生嵌顿时，才不得不去看急诊，不但痛苦大，手术风险和失败的机率也更大。

       成人疝病是不可能自愈的，手术是疝病治疗的唯一有效方法，现代无张力疝修补术是一种微创、安全的治疗方法。疝病患者和基层的社区医生们都应该重视疝病，走出误区。社区医生们在工作中遇到就诊的疝病患者应该尽量让患者了解现代医学对疝病认识和治疗的新观念、新技术、新方法，奉劝患者及早接受正规的治疗，并应建议患者接受疝专业医师的进一步诊治，这样才能得到最好的治疗效果与争取到最大的患者满意度。