痛风关节炎诊治共识

导语 

人们都说痛风是老年人的病，离我们很远，实际上痛风离我们很近，不仅会影响我们寿命，还会极大地影响我们的身体健康，号称不能走的病。它的发病率各地不一，发病机制尚未完全清楚，常常会出现误诊，以及治疗时的不规范，饮食治疗的误区，何时给予降尿酸治疗存在的争议，而且，各国指南常常会略有区别。本期科普讲堂我们请来了周水阳主任来为大家做详细的讲解。

一、痛风的来源 

1、痛风是怎么来的呢？首先，我们需要了解一下什么是高尿酸血症：是指37℃时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

2、关于痛风我们要先了解以下几点：①无症状高尿酸血症≠痛风病②痛风发病的先决条件是高尿酸血症。③约有5%-12%的高尿酸血症(HUA)患者最终发展成为痛风。④痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平。

当血尿酸升高，沉积于关节时，会引起痛风性关节炎，导致关节变形。

二、痛风性关节炎的诊断 

1、痛风性关节炎的诱因：常见的诱因是饮酒和药物的影响，其次还有部分是由于手术后、出血、高嘌呤饮食、创伤、放疗等。

2、痛风性关节炎的临床表现：①常急性起病，发病时较重，急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 ②第一跖趾关节多见， ③数日可自行缓解 ④反复发作，间期正常

痛风性关节炎会反复发作从单个关节逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液，最终造成关节畸形。
3、痛风性关节炎的辅助检查：

①关节液检测：量－增多，外观－白色细胞数－增多结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光
②影像学检查X线：早期正常、软组织肿胀、关节软骨边缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积。
③B超：静脉肾盂造影

4、美国风湿病学会急性痛风的分类标准

①急性痛风性关节炎发作一次以上

②在1天内炎症进展高峰

③单关节炎发作

④整个关节呈红色

⑤第一跖跖关节疼痛或肿胀

⑥单侧第一跖跖关节炎发作

⑦单侧跗骨关节炎发作

⑧痛风石（已证明或是怀疑）

⑨高尿酸血症

⑩X线片显示非对称性的关节肿胀

⑪X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀

⑫ 发作时关节液生物学培养为阴性。

必须满足至少6条或以上标准

医生在这里指出，如果您在第一次发作时不知该如何确定，可以先根据以下几点做初步的考虑：

1.是否患有高尿酸血症

2.发病是否突然，像是在傍晚，喝酒后

3.是否在单个关节

4.关节是否又肿又痛又红

痛风性关节炎的治疗 

1、通过国内外指南的比较，我们可以看到，不同的国家地域对于痛风的治疗都有各自的指南，多多少少存在不同，但是多家指南也达到了一定的共识：

①治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为非甾体消炎药NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。

②降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。

③重视并存病和发病相关的危险因素。

④重视非药物干预。  治疗痛风目的：预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。理想血尿酸值为300 umol/L以下。
2、综合性治疗有：一般治疗、急性期治疗、间歇期治疗、并发症的治疗。下面来详细介绍。

痛风的一般治疗低嘌呤饮食、多饮水、碱化尿液、急性期休息。

①低嘌呤饮食、多饮水为防治尿酸结石的重要措施。
②碱化尿液可使尿酸结石溶解。
（尿液pH < 5.5,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在）
③将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。
④常用的碱性药物为碳酸氢钠。⑤避免外伤，受凉，劳累⑥避免使用影响尿酸排泄的药物⑦相关疾病的治疗

痛风的急性期治疗

①卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）

    ②低嘌呤饮食

③消炎止痛：尽快控制关节炎症反应，主要药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素，其中药物的具体使用指南如下。

秋水仙碱的使用高尿酸血症及痛风的治疗指南日本指南：用于急性发作

BSR&BHPR治疗指南：剂量应为0.5mgbid或者qd，用于急性发作或者预防复发。

EULAR共识：急性发作0.5mg，tid；预防复发：0.5-1mg/d。

中国专家共识中华风湿病痛风指南：急性发作：首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。 或者低剂量（如0.5mg Bid）使用，但第1天可合用NSAIDs。

糖皮质激素的使用高尿酸血症及痛风的治疗指南日本指南：控制急性痛风性关节炎发作。

BSR&BHPR治疗指南：单关节急性痛风：关节腔内注射口服、肌肉或静脉注射:。不能耐受NSAIDs和其他治疗效果不好的患者。

EULAR共识：关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作安全而有效。

中国专家共识中华风湿病痛风指南：用于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者，单关节急性痛风:关节腔内注射。多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼松20－30mg/d。④AGA（急性痛风性关节炎）禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。


痛风的间歇期的治疗痛风的前提是高尿酸血症，所以只有高尿酸血症可以稳定下来，痛风就得以缓解，先来了解降尿酸治疗的指征：

①反复发作关节炎

②痛风石

③尿酸性肾结石、 尿酸性肾病

④广泛痛风石沉积当控制血尿酸< 357μmol/L时，就能有效防止痛风的发生及复发。当血尿酸维持在< 297.5μmol/L时，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 

痛风的间歇期治疗指南汇总

血尿酸的目标值日本指南：小于6mg/dl。

BSR&BHPR治疗指南：300mmol/L以下。EULAR共识：≤ 360μmol /L。中国专家共识中华风湿病痛风指南：小于6mg/dl(≤ 360μmol /L)

别嘌醇的使用BSR&BHPR治疗指南：从50~100mg/天开始，每几周增加50~100mg。视肾功能的情况调整剂量最终达到治疗目标（SUA< 300mmol/L）。最大剂量900mg/天。

EULAR共识：起始剂量宜低（如100mg/d），可每2-4周增加100mg。

中国专家共识中华风湿病痛风指南：初始剂量100mg/d，以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg，每日3次（每日剂量在300mg以内，也可1次服用）。

苯溴马隆的使用BSR&BHPR治疗指南：丙磺舒（200~800 mg/天）可用于肾功能正常的患者。苯嗅马隆（50~200 mg/天）用于轻到中度肾功能不全的患者。

EULAR共识：用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者。

中国专家共识中华风湿病痛风指南：初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。

降尿酸药物的种类促尿酸排出：苯溴马隆、丙磺舒，适用于肾功正常或轻度受损，尿中尿酸＜600mg/24h，无肾石，安全性较好。抑制

尿酸合成：别嘌呤醇，适用于尿尿酸≥1000mg/24h，肾功受损、泌尿系结石史，排尿酸药无效，但有严重性事件报告。

小贴士

安全合理使用降尿酸药1.降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎2.掌握适应征，选择合适药物3.小剂量开始，缓慢递增4.定期查血尿酸5.观察疗效，监测药物毒性

痛风的患者饮食 

饮食与血尿酸关系密切，但往往人们又对此认识不清、观点不一。先让我们来看看各种食物中的嘌呤的含量。

 1.含嘌呤饮食每百克食物中含极大量嘌呤(150～1000mg／每100g)。胰脏、浓缩肉汁、肉脯、心脏、牛腰、牛羊肝、牛羊胰、心、脑、肉馅、鹅、鹧鸪（斑鸡、石鸡）、沙丁鱼、鲱鱼卵、鱼籽、鲭鱼、小虾、胎贝（虫豪）、酵母。 每百克食物中含大量嘌呤(75～150mg／每100g)。咸猪肉、肝、肾、野鸡、羊腿肉、鸽肉、火鸡、松鸡、鹿肉、牛肉、牛舌、猪肉、鸽、野鸭、鹌鹑、马哈鱼、扇贝肉、凤尾鱼、鳕鱼、鲑鱼、鲤鱼、大比目鱼、、干豆、龙须菜（芦笋）、菠菜、扁豆、蘑菇、鲜豌豆等。  每百克食物中含中等量嘌呤(最多75mg／每100g)。鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、羊排、牡蛎肉、兔肉、鱼卵、鲈鱼、鳝鱼、白鱼、金枪鱼、鲱鱼、螃蟹、龙虾、酸苹果、麦片、花生、豆类等。  每百克中所含嘌呤微不足道或无嘌呤体的食物。茶、咖啡、果汁、汽水、蛋糕、饼干、冰淇淋、巧克力、可可茶、各种乳类和乳酪、蛋类、植物油、动物油、鱼肝油、海参、鱼翅、面粉、谷类、鱼子酱、糖、蜜汁、核桃、各种坚果、杏仁、蔬菜（除含嘌呤高外）、各种水果等。

 2、哪些饮品影响血尿酸？

①啤酒、白酒使血尿酸升高。

②适当红酒可轻微降尿酸

③含果糖饮料使血尿酸升高

④无糖饮料不影响血尿酸

⑤咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用

⑥维生素C可降尿酸

⑦肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大

⑧奶制品有降尿酸作用痛风治疗的主要注意事项：

1、痛风的最佳治疗方案应联合非药物治疗和药物治疗两方面，根据血尿酸水平，临床分期、危险因素进行调整。
2、患者教育（如调整生活方式和饮食结构，长期治疗的依从性，预防降尿酸治疗初期痛风发作等）是痛风治疗的核心。
3、秋水仙碱，非甾体抗炎药（NSAIDs），糖皮质激素可作为急性发作期治疗的一线药物。需根据病人情况（是否合并慢性肾病、胃肠道疾病等）对药物进行选择。上述治疗推荐持续7-10d。
4、利尿治疗可诱发痛风发作，对于合并使用利尿剂的患者应重新评估使用的必要性并调整剂量，如必须使用该药，则需要调整降尿酸药物的剂量以维持适度SUA水平。
6、如出现以下情况，应将患者推荐至风湿病或肾病专家处就诊：①为明确诊断，尤其是不典型表现者②难治性痛风患者③SUA浓度无法降至目标水平<6.0mg/dL④给予规范治疗仍反复发作者⑤存在持续和/或广泛痛风石者⑥存在肾结石⑦需制定多重治疗方案。