膝关节Hoffa 病的关节镜治疗

摘要　目的　探讨Hoffa 病发病机制及评价关节镜手术对其疗效。方法　自2005 年5 月～2007 年9 月, 收治Hoffa 病29 例, 其中接受关节镜治疗16 例(手术组) , 均为单侧发病。拒绝手术治疗而采取非手术治疗的13 例(非手术组) , 均为单侧发病。所有患者获得3～19 个月的随访, 采用HSS 评分表进行评分, 评价疗效。结果　手术组手术前平均临床得分56.8 分; 手术后平均临床得分88.5 分。非手术组: 治疗前平均临床得分59.3 分; 治疗后平均临床得分70.2 分。经统计学处理( t 检验) , 两组治疗前后差异有显著性意义。结论　关节镜治疗Hoffa 病疗效明确, 且疗效明显优于非手术治疗。徐州市中心医院关节骨科那键
关键词　Hoffa 病; 关节镜; MRI
　　Hoffa 病亦称髌下脂肪垫卡压综合征, 髌下脂肪垫位于髌骨下方与股骨髁之间, 主要作用是吸收来自膝前方的冲击, 保护深层组织, 当来自于前方的力施加于髌骨时, 脂肪垫就会受到挤压, 由于脂肪垫神经丰富, 所以引起疼痛非常明显。脂肪垫肥大卡压于髌股或者胫股关节之间或者反复受到屈伸膝刺激引起无菌性炎症, 成为一种引起膝前痛的少见原因。研究表明, 各种原因引起的脂肪垫的压力和容积改变与膝前疼痛和关节功能改变有相关性。
1 　临床资料
111 　一般资料　自2005 年5 月～2007 年9 月, 笔者收治Hoffa 病29 例, 其中接受关节镜治疗的Hoffa 病16 例(手术组) , 男性5 例, 女性11 例; 平均年龄43.5 岁, 均为单侧发病。拒绝手术治疗而采取非手术治疗13 例(非手术组) , 男性5 例, 女性8 例, 平均年龄41.7 岁, 均为单侧发病。患者临床表现为关节肿胀疼、交锁、弹响、活动受限等。治疗前通过膝关节查体、X 线片及MRI 检查均获得确诊。
112 　治疗方法
11211 　手术方法　采用膝关节腔浸润麻醉。通过膝关节镜标准入口(膝关节前内外侧小切口) 放入关节镜器械, 按常规顺序进行关节内检查。对于确诊Hoffa 病患者, 进行脂肪垫部分切除术, 部分切除肥大或者增生变性、坏死脂肪垫,清除软骨性碎屑及大部剥离的软骨, 修整撕裂的半月板。去除在关节活动引起碰撞、刺激膝关节的滑膜。格林液灌洗关节腔, 冲洗关节内软骨碎屑和炎性物质等。缝合切口, 从足尖起至髌上囊弹力绷带加压包扎, 第3 天解除加压, 抽吸关节内积血, 注射玻璃酸钠。床头做股四头肌功能锻炼。1 周后下地非负重行走, 2 周后拆线, 负重行走。
11212 　非手术治疗方法　疼痛剧烈时持拐行走, 局部冰敷,口服非甾体类消炎药, 局部注射激素封闭治疗, 物理治疗,股四头肌功能锻炼。
2 　结　果
本组获得3～19 个月的随访, 采用HSS 评分表进行评分, 评价疗效。手术组中在Hoffa 病基础上另外发现半月板损伤2 例, 髌骨关节炎1 例, 胫股关节炎1 例, 不同程度软骨损伤5 例。手术前的临床平均得分618 分; 手术后的平均临床得分88.5 分。非手术组: 治疗前平均临床得分59.3分, 治疗后平均临床得分70.2。经统计学处理( t 检验) ,两个组治疗前后差异有显著性意义。
3 　讨　论
311 　Hoffa 病的病理基础和临床表现　髌下脂肪垫损伤是急性损伤或慢性劳损所导致无菌性炎症, 引起脂肪垫水肿、增生, 挤夹于胫股关节前方、髌股关节下方。本组15 例有明确外伤史, 另有14 例无明显外伤史, 但是有长期的膝关节超负荷运动史。Hoffa 病主要具有特征性的髌下慢性膝痛。急性的情形通常是创伤后的, 临床表现为膝前的显著疼痛和似髌韧带损伤的功能损害特点, 时常存在大量的渗液甚至
伴随滑膜襞细动脉破裂出血。在慢性的情况, 继发关节渗液以及关节活动减弱和髌下的不适。有的患者伴随脂肪垫大量的液化坏死。覆盖其上的滑膜襞破裂和关节渗液可能在髌下脂肪的伤害之后发生。炎症在疾病的急性期间起主要作用,但是髌下脂肪垫纤维症和瘢痕组织形成则在慢性状态内担任主要的角色。Hoffa 病的脂肪垫包含许多滑膜组织, 意味着可能存在产生的原发骨软骨瘤, 即骨化的软骨瘤的发生可能性, 髌下脂肪垫滑膜可能包含着发展为骨软骨瘤的祖细胞,而且慢性损伤可能在这基础上扮色演促进者角色, 因此, 骨软骨瘤可能发生在Hoffa 疾病末期。
312 　诊断和鉴别诊断　MRI 可以清楚地显示Hoffa 髌下脂肪, 而且它的检查结果可能意味着时常被忽略的单纯和(或) 合并其他的损伤Hoffa 综合征的诊断, 关节镜可以明确诊断并治疗。通过Hoffa 试验可能有相当大的帮助: 让病人平卧, 让患膝屈曲, 沿着髌腱的边缘用双手的拇指深深地按压。然后让病人伸膝, 在脂肪垫区域中, 引起髌腱后痛苦或者恐惧感为阳性。其机制是伸膝过程中拉紧横跨于脂肪垫上的髌腱而引出病变脂肪垫的一种锐利的痛苦。Hoffa 病应该与以下疾病相鉴别: ①关节内滑膜脂肪瘤, 多为突然出现的膝痛或在此基础上继发性膝关节交锁的病人。关节镜检查可以显示平滑、球状、以及微黄色有完整包膜的肿物, 可以进入股骨内外侧髁的表面扩展到内外侧隐窝。组织学的检查显示了由被改变厚度和常态滑膜内衬细胞的薄纤维层覆盖的脂肪的细胞组成。②髌下脂肪垫血管瘤, 由于比较罕见而多误诊。③弥漫性关节内脂肪增多症[1 ] , 常见于缓慢增加的关节无痛性肿胀的病人, 或者原因不清的关节内痛苦不伴随运动受限, 或间歇的渗出继发于一个较小的外伤之后, 应该被考虑。组织学的检查可以确诊。④弥漫性滑膜的绒毛样增殖, 最初认为是一种良性肿瘤, 后来Jaffe 等提出的炎症过程的假说被大多数人接受。多见于年轻女性, 表现为疼痛和间歇性的血性渗出并逐渐转为永久性。关节镜下见滑膜肥厚,伴有弥漫性深褐色或巧克力色、大量绒毛形成及大量大小不同的无蒂或者有蒂结节形成。⑤髌股关节疼痛综合征, 多见于运动负荷较大的人群, 如运动员等。最痛苦的活动是短距离赛跑、跪膝、攀登、慢跑、下蹲等, MRI 及超声可以偶尔发现膝关节中度渗出和滑膜的肥大, 侧副韧带的附着位置表现轻度的渗出或增加的信号强度。髌股关节推压试验存在覆盖滑膜的结构出现较小散播痛, 但是其精确性有待于考证。目前普遍认为软骨下骨压力增加、软化和韧带高神经分布、活动导致化学炎症是引起疼痛的原因。有研究表明通过对的MRI 调查证明了Hoffa 病和髌骨软骨病之间没有显著的联系。⑥髌腱炎[2 ] : 疼痛位于骨- 腱连接处特别在髌骨的下, 起因于髌腱重复的轻微外伤的一种进行性疾病。⑦青春期前和青少年的Sinding - Larsen - Johannsson 的疾病。

313 　非手术治疗与关节镜手术治疗的疗效比较　髌下脂肪垫损伤是急性损伤或慢性劳损所导致的无菌性炎症, 损伤引起水肿、增生, 挤夹于胫股关节前方、髌股关节下方。冰敷可以减少炎症渗出及肿胀。口服非甾体类消炎药, 局部注射激素封闭治疗可以明显缓解炎症反应, 减少疼痛, 但是这类药物均存在较严重的副作用, 长期应用可以导致消化系统疾病、关节软骨破坏及增加关节内感染的概率, 特别是对于机体抵抗力差的患者。物理治疗可以改善脂肪垫的血供, 减少炎症反应, 改善局部微环境。加强股四头肌功能锻炼, 增加关节稳定性, 减少髌骨与脂肪垫的碰撞。这些措施可以在一定程度上缓解病情, 但不能从根本上解决问题所在, 关节镜下操作从根本上解决了这一问题。笔者认为: 对于确诊为Hoffa 病, 应早期行关节镜下髌下脂肪垫部分切除术, 部分切除病变脂肪垫, 对于合并其他的病变一同处理, 损伤小,
恢复快, 可以获得显著的临床疗效。术后从足尖起至髌上囊弹力绷带加压包扎, 以冰袋冰敷24 h , 第3 天解除加压, 抽吸关节内积血, 注射玻璃酸钠, 可以减少术后关节内创面出血, 减少因为血肿机化过程导致的关节软骨损伤等不可逆损伤, 并增加关节内润滑。
参考文献
1 　Yildiz C , Deveci MS , Ozcan A , et al . Lipoma arborescens (diffuse
articular lipomatosis) . J South Orthop Assoc , 2003 , 12 (3) : 163
2 　Brian Klucinec. Recalcitrant infrapatellar tendinitis and surgical out2
come in a collegiate basketball player : a case , Journal of Athletic
Training , 2001 , 36 (2) : 174
(收稿: 2008 —10 —26)
·临床论著·