带状疱疹病毒性神经痛

 近期内连收治了几位由天气炎热和睡眠、休息不佳引发带状疱疹病毒性神经痛的老年病人（伴有多种慢性老年病），多因疼痛剧烈来诊，特提供下述诊疗建议供参考。

带状疱疹病毒性神经痛（Herpes zoster virus neuralgia）,系由水痘-带状病毒(chickenpox-herpes zoster virus)感染，导致周围感觉神经支配区域内的一种剧烈疱疹性神经痛。合肥市第三人民医院神经内科张文武

[病因]

水痘（chickenpox）是一种好发于小儿的常见传染性皮肤病，在患儿咽喉部、液里和粪便中均含有一种量大而特殊的病毒(水痘-带状疱疹病毒)。该病毒可以通过空气中的飞沫经鼻腔黏膜吸入而进行传播，也可通过直接或间接接触患儿皮肤、水痘液、粪便和其用物用具而被传染，在对该病毒无或低免疫力的儿童中迅速传播，可以说是十个小儿中至少8~9个得过水痘。人群患病后，体内会产生一种抗体免疫球蛋白，该抗体能抵御水痘-带状疱疹病毒的再次入侵。所以遭受过水痘-带状疱疹病毒感染过的人群，除非处于重病衰竭和/或免疫功能很低下者外，一般是不会再次遭受外界此类病毒的重复感染。

水痘全愈后，该病毒并不离开人体，且对人体神经组织具有特殊的亲和力。它先进入皮肤感觉神经末梢，沿周围神经纤维向中枢神经系统方向移动，并长期潜伏在脊和/或脑神经感觉神经根上的神经节细胞内。平时由于人们的抗病能力强而不发病，但在导致人体免疫功能低下的某些诱发因素（如疲劳、精神创伤、细菌感染、恶性肿瘤、长期服用免疫抑制剂、各种慢性器质性疾病和恶病质等）的作用下，潜伏在脑和脊感觉神经节细胞内的病毒，会再次被激活和不断增殖，并沿着受损神经节支配的感觉神经传播到相应的体表皮肤上，引发不同数量和大小不一的片状水疱（自身感染），疱内存有大量的此类病毒；该病毒可同时导致受损神经节和神经发生炎性病变和坏死，引起剧烈的神经痛和相应的周围感觉、运动神经毁坏性症状。

急性感染期的神经性疼痛的机制，人们普遍认为系由病毒导致的急性炎性病理过程所致。有关急性带状疱疹临床治愈后，疼痛持续超过1个月的后遗性神经痛的病理改变和发生机制，目前尚未完全明了和定论。急性带状疱疹病毒性后遗神经痛的疼痛虽然与急性带状疱疹密切相关，但这种疼痛究竟单纯是急性带状疱疹病毒性疼痛在时间上的延续还是性质上并不相同的另一类疼痛，当前尚存在不同的看法，且多数学者倾向于它们是两类不同性质的疼痛。 

［临床表现］

发病常较突然，多有一定诱因（如过劳、过累、受冷、受凉、精神刺激、长途旅游、烟酒过量、连续失眠和感冒等），以寒冷的春冬季较多发病，男女和种族间并无差异。由于老年人的抗病、免疫功能较差，因而此类疼痛多见于老年人， 并已成为当今老年人群的顽痛症状之一。临床上以胸背、上肢和颜面三叉神经常易受损，且以前二者更为多见。如无脑部伴发症，预后一般均较佳。

1、疼痛部位　

（1）、肋间神经痛型  系由肋间神经受损所致。疼痛局限于一个或相邻近的上下几个肋间，疼痛由后腰背部向前胸、前腹部扩散。

（2）、臂丛神经痛型  系由组成臂丛的颈5~8和胸1脊神经根支配区的脊神经受损所致。可分上臂丛和下臂丛两型，前者的疼痛由肩部沿上肢外侧向桡侧手掌和第1~3手指（颈5~7脊神经根支配区）扩散；后者的疼痛由腋窝沿上肢内侧向尺侧手掌、第4~5手指（颈7~8脊神经根支配区）和与腋窝相紧连的前胸后背（胸1脊神经根支配区）扩散。当整个上肢同时出现疼痛时，提示全臂丛同时受损和病变较广泛。

（3）、三叉神经痛型  系由三叉神经受损所致。疼痛局限于受损三叉神经分支支配区，如第一支受损时的疼痛可由上眼眶向同侧额顶部扩散，第二支受损时的疼痛可由上唇向同侧颞顶部扩散，第三支受损时的疼痛可由下唇向同侧下颌角扩散，后二者还可引发牙痛。

2、疼痛性质 

疼痛可见于急性感染期和痊愈期，表现为间断发作的自发性剧痛，疼痛缺乏规律性， 与身体运动无明显关系。大部分病人的疼痛发作频率<10< font="">次/分钟，部分严重病人可能>10次/分钟，每次持续时间约几秒钟至十几秒钟不等。疼痛多呈难以忍受的电击样、切割样或烧灼样剧痛，伴有阵发性加剧，且以夜间的发作更为频繁和加重，甚至病人可从睡梦中被痛醒，而影响病人的入睡和休息。这种疼痛以急性出疹期最为剧烈，受损部位的皮肤感觉极为过敏，因而病人常惧怕触摸、风吹和检查。随着病情的好转多数病人的疼痛可逐渐减轻和消失，部分病人特别是老年人的这种疼痛可延续至病愈后的数月甚至数年而不愈。

急性带状疱疹后遗神经痛的病程一般约1~5年，但临床上>5年的病例并不少见，个别病人（特别是老年人）的病期甚至可超过10年。此类病人长期遭受剧烈疼痛的折磨而四处求医和苦不堪言，不仅情绪低落，生存和生活质量严重降低，工作和社交能力降低甚至丧失，部分病人甚至出现不同程度的自杀倾向或念头。  

3、疼痛诱发因素　

肋间神经痛型病人的深吸气、咳嗽、打喷嚏或脊椎活动等动作可促使疼痛发作和/或加剧（加重了对受损神经的刺激），为此病人尽量减免上述动作。当触压病灶侧受损的眶上、眶下孔的三叉神经末梢支、椎旁脊神经根和颈根部臂丛时，也可促使疼痛发作和/或加剧。

4、皮肤疱疹

在受损的皮肤上先相继出现数量不等的散在性红色斑疹，随后很快演变成大小不一的片状疱疹，疱液清亮（如出现继发感染可变浑浊），部分疱疹可融合成较大或很大疱疹（有时易误为烫伤），疱疹周围皮肤极为过敏。如无继发感染，疱疹多于一周内逐渐变黑和干瘪，半月以后将逐渐脱皮，局部皮肤可留下短时间的轻微色素沉着。 如三叉神经第一支受损，可伴发同侧眼球结合膜疱疹。

5、伴发症状　

早期常有低热等上呼吸道感染症状。如病变影响到椎旁交感神经干时，可出现心前区疼痛或腹痛。 相应脊神经支配的皮肤痛觉过敏、减退或消失，与感觉神经相伴行的周围运动神经遭受损伤时，可同时出现相应部位的肌萎缩和肌无力。

如病中突发高烧、头颈痛、抽搐、意识不清等症状时，提示病毒可能侵犯了脑和脑膜（脑膜-脑炎），病情危重需及时进行救治。

[辅助检查]

1、一般检查

周围血象和脑脊液常规检查常无特殊异常。

２、免疫学检查

血和疱疹液的相应抗原、抗体检查阳性。

３、电生理学检查

受损神经的感觉、运动传导速度延长，萎缩肌肉呈失神经性肌电异常。

［诊断］

根据上述神经疼的性质和疼痛区域内的皮表部位出现疱疹的典型临床表现，诊断一般不难。通过血清免疫学检查还可协助病因诊断和病情评估。

［鉴别诊断］

在早期和尚未出现皮肤疱疹的病例，需特别注意与下列疾病鉴别：

１、心绞痛　其疼痛主要在心前区且位置深在，并可向左肩胛及左臂内侧放射,常伴有胸闷,含服硝酸甘油类药物后可使疼痛缓解。

２、胆囊炎或胆结石　其疼痛主要在右季肋下，并可向右肩胛区放射．右季肋下有压、触痛，胆囊超声检查有助确诊。

3、肾绞痛  其疼痛主要在腰部，并可向同侧阴部放射，肾区可有叩痛。

4、阑尾炎  其疼痛主要在右下腹部，并可有明显的局部压痛和反跳痛。

5、胸膜炎　疼痛虽可随呼吸（特别是深吸气）加剧，但疼痛范围较广泛，肺部听诊、叩诊可有异常，胸部Ｘ线摄片检查可助确诊。

  6、胸椎转移癌　背痛和助间痛常较剧烈且呈持续性， 病灶脊椎有畸形和局部有压、叩痛，影象学检查可显示骨质有破损。

［治疗］

1、镇痛治疗　

（1）镇痛药物治疗 可据情选服布洛芬（ibuprofen,0.3g）等一般非皮质醇类消炎镇痛药， 以及卡马西平（0.1g） 、加巴喷丁（0.3 g）或苯妥因钠（0.1 g）抗癫痫镇痛药，2~3次/日。疼痛剧烈难忍者，可选服盐酸曲马多缓释片（tramadal HL, 50 mg）、奥施康定（oxycodone,盐酸羟考酮，2.5mg）或美施康定（硫酸吗啡，morphine sulfate,10 mg） 1~2次/日等强力止痛药，其疗效确切，显效也较快，但宜先从小剂量开始，同时应注意防治其各自的毒副作用。

（2）、封闭治疗  可用0.5%~0.75%布比卡因(bupivacaine)5ml等长效局麻药（另加1：1000的肾上腺素数滴以减缓局麻药的吸收和延长疗效），以及维生素Ｂ１２1００uɡ、干扰素β11uɡ，对受损神经（如背部颈、胸椎旁脊神经根膜外段、或/和臂丛处）每隔2~3日进行封闭治疗一次。疗效迅速而持久（止痛效果最长可达2～３ 天）。

（3）、辣椒素贴剂治疗  辣椒素为天然的植物碱，适用于无疱疹病例。具文献介绍，单次使用8％的辣椒辣素贴剂可使疼痛得到缓解，疗效可持续12周, 如再连续使用3次疗效可持续48周。其副作用主要是局部皮肤的灼热感，为具有较好发展前景的疗法之一。。

(4)、抗抑郁药物治疗  三环类抗抑郁药的作用机制在于阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺再吸收和钠通道阻滞功能，发挥镇痛和抗抑郁作用。其镇痛显效时间快于抗抑郁，故对急性带状疱疹和其后遗神经痛均具有一定的辅助镇痛效果。临床上常选用的有阿米替林（amitriptyline, 25 mg）、多虑平(doxepin,25 mg)等，口服1~2次/日。使用过程中应注意从小剂量开始，逐步增加剂量和注意对其毒副作用的防治。常见的毒副作用有口干、视力模糊、尿储留（抗胆碱能作用）、镇静和嗜睡、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞等。

2、抗病毒药物治疗

（1）、全身性药物治疗 可选用伐昔洛韦（valacrovir，万乃洛韦为首选药），0.3口服2次/日，或阿昔洛韦（aciclovir  200~300mg，因肠道吸收较差故宜适当加量）,口服4~5次/日，以及γ-干扰素100万U肌肉注射1/日。同时进行带状疱疹病毒抗原和抗体的定期复查，如抗原、IɡM仍为阳性,或/和IɡG滴定度呈4倍升高,提示病毒感染尚未获得很好控制，应继续上述抗病毒药物治疗，特别是老年和慢性病病人更应予以彻底治疗（一般不宜少于半月），以利保证疗效和减免以后的再次复发。但在治疗中，应随时注意加强药物对肝肾功能等不良反应的防治，以保安全。

（2）、疱疹局部药物治疗 皮肤疱疹周围，应每日用75%酒精进行清洗消毒一次，涂以疱疹Ⅱ号软膏（抗病毒）；如疱疹过大可先用无菌注射针筒将疱液抽净，然后用无菌绷带包扎。同时忌用清水冲洗和沐浴，以防止继发感染的发生。 如球结合膜出现疱疹时，可给予阿昔洛韦眼药水滴眼，以加强局部药物治疗。

３、免疫增强剂治疗

由于这类病人（特别是重症病人）多有不同程度的免疫功能低下，为了缩短病程、提高疗效和减免再次复发，在急性期中可根据免疫功能检测结果适当给予不同免疫增强剂的药物治疗。常用的制剂有转移因子（2ml上臂或大腿近段内侧皮下注射1次/日）或进口的日达仙（zadaxin,thymosinα-1）或国产的胸腺法新 1.6mg皮下注射2次/周）等制剂数周。

4、神经保护剂治疗　

如维生素Ｂ１２、Ｂ１、胞二磷胆碱、辅酶Q-10、曲美达嗪(trimetazidineHCL,vasorel, 20mg)、复方甲磺酸二氢麦角隐（vasobral,2ml）等，可适当选用。促进受损神经功能的康复。

５、物理治疗　

如超短波治疗等１次／日，亦有较好的辅助疗效，应用至临床症状消失时为止。 

6．心理治疗

    心理治疗在急性带状疱疹病毒性后遗神经痛的治疗过程中显得十分重要，因为不少重症病人在某一段时间内曾经有过不同程度的自杀倾向或念头，必须高度重视。如果不进行卓有成效的心理治疗，临床上要想满意控制带状疱疹病毒性后遗神经痛是非常困难的。

广义的心理治疗，应包括病人所处环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗，是指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施等方面的具体治疗工作。  

[预防]

由于病人疱疹疱液中和咽部存在大量水痘-带状疱疹病毒，通过呼吸道、以及对病人的直接接触或其用物、用具和排泄物的间接接触，能使家中未患过水痘的小儿很快传染上水痘，也可使免疫功能低下而未患过水痘的成年人（尤其是青年人），以及长期服用免疫抑制剂和慢性衰竭的病人引发“成人水痘”，故应加强急性期带状疱疹病人的及时隔离，及其用物和排泄物的病毒灭活消毒处理，以保家人安全。