儿童遗尿症

    尿床，即夜间遗尿症，是一种儿童和青少年的常见病症，其一方面会对患儿的心理发良和社会行为造成影响，使他们更容易产生自卑心理和逆反行为，另一方面还会给患儿家长带来压力和困扰。正确认识及合理处理夜间遗尿症，意义重大。

    一、定义：

    根据国际儿童尿控协会于2006年制定的定义：夜间遗尿症为年龄>5岁，无中枢神经系统病变的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续≥3个月。也有部分指南将年龄界定为3岁。

    二、分类：

    1.单症状夜间遗尿症：仅有夜间遗尿而无合并其他下尿路症状，根据遗尿出现的特点，可进一步分为原发性和继发性遗尿症。（1）原发性遗尿症：指症状自幼持续存在（无症状期不超过6个月）的遗尿症。（2）继发性遗尿症：指曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生的遗尿症。

    2.复合症状夜间遗尿症：指除夜间遗尿症状外还合并下尿路症状或膀胱功能障碍，包括日间尿频、尿急、尿失禁、排尿困难或下尿路疼痛等。

    三、发病情况：

    不同国家和种族的患病率略有不同，国内文献报道，我国5～15岁儿童遗尿症总发病率为4.07%，随年龄的增加患病率有明显下降趋势，5岁时患病率为11.83%，15岁时降为1.21%。男性总体患病率显著高于女性。在患有先天性身体缺陷、智力发育迟缓及心理疾患的儿童中，遗尿症更为常见，且疗效差，症状持续存在。

    四、病因：

    夜间遗尿症的发病原因尚不明确，目前被认为是由多种因素共同导致。

    1.睡眠觉醒功能障碍：指在进入睡眠状态后，膀胱充盈所产生的神经冲动不能唤醒患儿，患儿在非清醒的睡眠状态下排尿，为夜间遗尿症最重要的发病机制。“夜间尿意-觉醒”是一个随发育而逐渐完善的生理过程，正常人在达到一定年龄后这一神经机制发育成熟，从而在有尿意后诱导大脑觉醒并起床排尿。若中枢神经系统发育滞后，导致脑桥排尿中枢和大脑皮质未能有效地参与排尿反射，使“夜间尿意-觉醒”这一机制存在缺陷，从而出现患儿在睡眠状态下排尿的现象。

    2.夜间多尿：部分遗尿症患儿的肾脏在夜间产生大量的尿液，超过了最大膀胱容量。可能与夜间垂体分泌抗利尿激素不足有关。

    3.膀胱功能异常：主要是夜间逼尿肌过度兴奋所引起的膀胱容量减少，导致排尿次数多，而每次量少。

    4.家属遗传：约62%的遗尿症患儿的父母或其他家属曾有过类似病史。

    5.其他：糖尿病、抑郁症及睡眠呼吸暂停等也可能与遗尿症相关。

    五、需进行的检查：

    对遗尿症患儿需进行必要的辅助检查，进一步明确诊断，以除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，并指导临床治疗。

    1、尿常规、泌尿系彩超及残余尿量测定。

    2、若怀疑遗尿合并其他疾病，如胃肠道症状、体格智力发育异常和/或糖尿病，或疑有神经系统疾病、隐性脊柱裂等，根据情况需行神经系统检查、直肠指检、血常规、血生化、尿动力学、骨盆平片、脊髓磁共振等检查。

    六、治疗：

    单症状夜间遗尿症患儿一般无器质性病变，可呈自限性，部分患儿随年龄的增加症状可逐渐消失，治疗时首先给予正确的教育和引导。对于6岁以前的患儿可不采取药物或其他特殊治疗。

    1.教育和引导：

    （1）首先要强调夜间尿床不是孩子的错，避免对其指责，鼓励患儿进行正常的学习和生活，帮助树立战胜遗尿的信心。

    （2）保证患儿的每日正常液体摄入量，日间不必限制其饮水，晚餐宜早，且宜清淡，少盐少没，饭后不宜剧烈活动或过度兴奋。睡前2～3小时不再时食，睡前2小时禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品。

    （3）教育并监督患儿养成良好的排尿习惯（4～7次/天），对于患儿的排尿尽量避免不必要的提醒。

    （4）建议家长用日历详实记录每晚遗尿出现与否及发生次数，在就诊时以便医生评估病情和判断疗效。

    2.正确的夜间唤醒方法：

    （1）唤醒时机：不要随意唤醒患儿排尿，应当在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒。通过这种方法强化“夜间尿意-觉醒”的神经反射，缩短遗尿的持续时间。

    可参考以下方法判断膀胱已充盈可唤醒患儿排尿：①患儿在安静睡眠中突然出现翻身或其他燥动表现；②根据以往患儿出现遗尿的时间规律，在即将遗尿前唤醒其排尿。

    为使遗尿出现的时间较规律并方便家长掌握唤醒时间，可要求患儿在生活上实行“三定”原则：晚饭定时、睡眠定时、晚饭至睡前饮水定量。在“三定”原则下，夜间相应时间所产生的尿量相对稳定，遗尿出现时间也将相对固定。

    （2）清醒状态下排尿：将患儿从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。

    3.遗尿报警器：

    遗尿报警器是一种可安放于床铺或患儿内裤的装置，当遗尿发生时可发出警示（声响或震动）达到唤醒患儿排尿的目的。适用于经教育和引导无效，家长可积极配合的患儿。

    使用方法：连续使用2～3个月一般可获得满意的疗效，直到至少14个晚上无遗尿发生才可考虑停用。在停止使用报警器后若遗尿症状复发，可再次使用以巩固疗效。若连续使用2～3个月后症状仍无明显改善，可以考虑停止使用或加用醋酸去氨加压素。

    注意事项：使用遗尿报警器需要在家长的长期帮助和监督下进行，正确的设置、操作和维护报警器是治疗成功的关键。

    4.醋酸去氨加压素：

    醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物，是目前治疗遗尿症的一线用药，尤其适用于有夜间多尿的遗尿症患儿。

    用药方法：目前国内常用的醋酸去氨加压素为口服片剂，在睡前1小时给药，常用剂量为0.2～0.4mg（不分年龄和性别）。经醋酸去氨加压素治疗后，部分患儿短期内即可的症状改善，但停药后症状容易反复，因此一般需连续用药至少3个月。

    注意事项：醋酸去氨加压素的不良反应较少，长期用药较为安全，但在大量饮水后服用可造成水中毒、低钠血症及惊厥。为保证用药安全，需将患儿晚饭后至睡前液体摄入控制在200ml以内，直至第2天清晨。

    5.抗胆碱能药物：

    当遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗效果不佳时，可考虑用抗胆碱能药物治疗，特别是对合并夜间逼尿肌过度活动的单症状遗尿症患儿常可取得满意的疗效。

    用药方法：睡前口服索利那新、托特罗定或奥昔布宁。

    注意事项：该药的主要不良反应为口干、便秘和排尿困难等，因此用药期间一定要嘱患儿保持良好的排尿习惯，家长也应注意观察患儿的排尿、排便情况及是否伴有发热，以便及时调整治疗方案。

    6.三环类抗抑郁药：

    三环类抗抑郁药既往为治疗遗尿症的常用药物，但由于其不良反应较多，目前仅在患儿家庭不能负担遗尿报警器和醋酸去氨加压素或治疗失败后，才考虑使用。

    用药方法：睡前口服丙咪嗪25～50mg，对9岁以上的患儿可适当增加药物剂量。其它药物如阿米替林、去甲替林等。

    注意事项：三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要有口干、便秘、排尿困难、恶心、失眠及情绪改变等。最严重的不良反应为心脏毒性，可出现晕厥、心悸、心律失常甚至猝死。因此，其剂量必须严格控制在安全范围内。

    7.生物反馈治疗：

    当教育引导和药物疗效不佳时，可考虑使用生物反馈治疗。对膀胱尿道功能紊乱，特别是对合并有功能性膀胱容量减小的遗尿症患儿常可获得满意的疗效。

    治疗方法：将双腔测压尿管置入患儿膀胱内，生理盐水充盈膀胱，在充盈过程中，出现无抑制的膀胱收缩时，嘱患儿收缩盆底肌，通过激活会阴-延髓-逼尿肌反射弧，从而抑制逼尿肌收缩。通过反复训练，教会患儿如何收缩和放松盆底肌肉。总疗程为3个月，第1个月每周训练1次，后两个月每2周训练1次。训练结束后要求患儿每天进行至少1次的尽可能长时间的憋尿。

    注意事项：生物反馈治疗对改善原发性遗尿症患儿的最大尿流率和尿量、帮助建立正常的尿流曲线和调整逼尿肌-括约肌收缩协调性有一定作用。但治疗需要专用设备和软件，同时需要患儿对治疗有较好的依从性和一定的理解力，适用于年龄较大的患儿。

    8.其他：

    一些中草药、针灸、推拿、敷贴等也有助于缓解遗尿症状。

    七、随访：

    对于遗尿症患儿，根据临床经验，可每3～6个月进行1次门诊随访。视情况复查尿常规、泌尿系B超及残余尿量测定。

    八、预后：

    单症状夜间遗尿症可呈自限性，随年龄的增加每年约15%未经治疗的患儿的症状可以得到改善。绝大多数患儿在改善生活习惯、使用遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗后可治愈，即使有症状反复，二次巩固治疗也可获得满意的疗效。对少数治疗效果欠佳的患儿，一方面可尝试其他的可选择治疗方法，另一方面还应进一步深究是否存在潜在病因，如精神心理因素等。

    参考资料：《儿童夜间遗尿症诊治指南》2015版、《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》2014版