早产儿视网膜病变诊治指南（ 2013 年美国儿科学会）

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是儿童致盲的重要原因，近 20 年来，通过激光凝固术对外周视网膜进行消融治疗，大大降低了该病所致不良视力的发生率。由于ＲOP 病情连续性发展，迫切需要在ＲOP 导致早产儿视力永久性损伤之前及时检查并监测病情变化。大连210医院眼科兰守夕

2013 年美国儿科学会眼科分会、美国眼科学会、美国小儿眼科和斜视协会、美国视觉矫正医师协会共同在美国儿科杂志（Pediatrics）上发布《早产儿视网膜病变筛查》新修订指南。本指南详细介绍了ＲOP 诊治方案，包括首检时间、复查间隔和治疗方法选择，并概述了ＲOP检测方案的基本原理。

为避免ＲOP 漏诊导致的患儿永久失明，应及时对所有高危儿进行筛查。ＲOP多中心治疗研究组经过 15 年的随访调查证实了外周视网膜凝固治疗的长期疗效：视网膜病变不良预后发生率从 48%降至 27%，视力不良结果（最佳矫正视力低于 20/200）从 62% 降至 44%，激光凝固技术已成为外周视网膜消融术的首选术式。近期一项早期治疗ＲOP 的随机试验阐明了该术式对高危ＲOP 的有效性及其适应证。

一、随访建议

1. 筛查人群及方法

(1) 出生体重≤1500g；

(2)胎龄≤30 周且出生体重1500 ～2000g；

(3)胎龄＞30 周并伴有不稳定临床病程，包括高危ROP 及需要心肺支持的婴儿。

患儿散瞳后使用双目间接检眼镜进行ROP 检查，必要时可使用带有开睑器和巩膜减压器的检眼镜。

ROP 早期会出现瞳孔扩张困难，散瞳液要充足，但是过量散瞳药会影响婴儿全身状况，因此散瞳困难需增加散瞳液时应谨慎。多次检查明确显示双眼视网膜血管化较为完全可除外ROP。为减少检查带来不适及全身反应，可预先对眼部进行局部麻醉，也可使用奶嘴、口服糖水进行安抚。

2. 筛查要求

早产儿视网膜检查应由眼科专家执行，准确识别病变部位并连续记录眼底改变。根据国际ROP 分类标准对检查结果进行分类、图解和记录。

3. 筛查时间

校正胎龄与重症ROP 的相关性比出生胎龄更好。建议在ROP 导致视网膜脱离之前尽早根据校正胎龄确定首次眼科检查时间。出生胎龄在 22 ～27 周首检时间校正胎龄 31 周，28 ～ 30周校正胎龄依次 32 ～34 周，具有高危因素者检查时间应考虑附加疾病的严重程度。

4. ROP 分期及随访

根据国际分类法对ROP 筛查结果进行分类，在此基础上进行跟踪调查。随访方案:

(1)随访间隔≤1 周

①未完全血管化:Ⅰ区无ROP；

②未成熟的视网膜延伸至Ⅱ区（位于Ⅰ区边界周围）；

③Ⅰ区 1 期和 2 期 ROP；

④Ⅱ区 3 期 ROP；

⑤存在或潜在急进型后部ROP。

(2)随访间隔时间1 ～ 2 周

①Ⅱ区后部未完全血管化；

②Ⅱ区 2 期ROP；

③Ⅰ区明确退行性 ＲOP。

(3)随访间隔 2 周

①Ⅱ区 1 期ROP；

②未完全血管化，Ⅱ区无ROP；

③Ⅱ区明确退行性ROP。

(4)随访 2 ～3 周

①Ⅲ区1 期或2 期ROP；

②Ⅲ区退化性ROP。

5. 随访终止指征

((1)Ⅲ区视网膜血管化，无早期Ⅰ区和Ⅱ区视网膜病变，若检查不能明确病变区或者校正胎龄 ＜ 35 周，仍需进一步随访检查。

(2)成熟视网膜血管化末尾和视网膜锯齿缘之间的正常范围完全血管化。此标准用于仅用贝伐单抗治疗的ROP 病例（贝伐单抗为重组人源性抗血管内皮生长因子单克隆抗体，在ROP 的治疗中可阻断视网膜血管异常增生）。

(3)校正胎龄达 50 周且没有阈前疾病（定义为Ⅱ区的 3 期 ROP，Ⅰ区的任一期ＲOP）或者没有更严重的ＲOP。

(4)退行性ROP（应注意可引起Ⅱ区和Ⅲ区ROP 复发或进展性缺乏正常血管的视网膜组织）。

6. 数码技术的应用

 视网膜数码显像技术便于远程分析，是ROP 筛查的一个新方法。应用该远程分析方法应遵照最新指南的建议时间。需对拍摄结果和相关分析作必要的医学记录。对于高危ROP患儿采取治疗或终止急性期ROP 筛查前，应由眼科专家进行一次以上的检眼镜间接检查。

视网膜影像的拍摄需要技术、经验、实践以及对新生儿眼部结构的深入了解，尤其是明确ROP 眼科相关病理变化，包括区域、时期等。远程分析者与床边检查者应有相同的培训要求和指导经验。图像分析不仅要求医生具有ROP 的专业知识，还应知晓静态图像分析的限制性，并特别注意综合多次影像检查结果进行分析。

数字视网膜成像虽不用于NICU的ROP 筛查，但可作为一种视网膜检查结果的客观记录文件以及对NICU人员和患者进行检查结果教学的有效工具。

ROP 异地影像检查分析需要新生儿学专家、影像技师及眼科医生的密切合作，形成统一的诊疗责任规范，以保证随访检查和治疗措施顺利进行。

二、治疗建议方案

1. 附加疾病及其治疗

Ⅰ区或Ⅱ区存在 2 个或2 个以上象限视网膜接合处后部血管异常扩张和迂曲，或者超过参考影像异常程度的情况，称为附加疾病，此时建议采取周边消融术。存在以下检查结果时开始采取治疗措施：

(1)Ⅰ区：存在附加疾病的任何阶段ROP；

(2)Ⅰ区：无附加疾病的 3 期ROP；

(3)Ⅱ区：存在附加疾病的 2 期或 3 期 ROP。

2. 阈值ROP 及其治疗

眼科医生需密切随访已进行视网膜消融治疗的患儿，以期通过早期治疗改善视力预后。“阈值ROP”的定义来源于ROP 冷冻治疗的多中心临床试验的特殊形态特征，过去认为属于轻度病变，现在认为应当适当干预治疗。

对具有明确分级的高危阈前病变进行消融治疗的效果优于单纯观察。修订后的国际ROP 分类方法表明，可采用28度屈光镜进行双目直接眼底镜检查来诊断视网膜Ⅰ区和Ⅱ区疾病。

如前所述，是否考虑采用消融治疗的决定性因素并非病变发生的时间长短，而是是否存在附加疾病。应尽可能在 72 h 内对可治疗的病变区域进行治疗，以降低发生视网膜脱离的风险。治疗后 3 ～7 天进行随访观察，以确保未行消融治疗的区域无需进一步治疗。

3. 贝伐单抗的应用

近期研究报道显示，患有3 期以上ROP的婴儿进行玻璃体内注射贝伐单抗对Ⅰ区病变的疗效显著优于激光治疗，对Ⅱ区病变则效果欠佳。但美国食品和药物管理局尚未批准贝伐单抗用于ROP 的治疗。

由于药物的使用剂量、时间、安全性、视力结果以及其他长期效应等问题尚不明确，所以对Ⅰ区 3 期以上的ROP 进行玻璃体内注射贝伐单抗治疗前，需得到患者家庭的知情同意。采用该方法进行治疗的婴儿，在视网膜血管发育成熟前，必须每周按照ROP 检查指导方案进行随访监测。

研究发现，贝伐单抗注射治疗后ROP 的复发时间明显迟于常规激光消融治疗［（16. 0 ± 4. 6）周比（6. 2 ±5. 7）周］，因此贝伐单抗治疗后的婴儿需随访更长时间以确保ROP 治疗后无复发。

4. 知情同意原则

医生应为患儿家属提供培训资料，使其了解ROP 检查的重要性以及病变进展情况，对严重ROP 可能导致不良视力结果的危险性应及时讨论并做好书面记录。

5. 转院或出院注意事项

对于高危ROP 患儿的检查和随访责任必须细致分配到NICU的每个工作人员和眼科会诊医生，共同制定用于ROP 检查的出生体重与胎龄的特定标准，以指导眼科启动定期检查。

当患儿的视网膜发育至Ⅲ区前或接受过ROP 消融治疗，存在不完全血管退化或视网膜病变尚未治愈前，需办理出院或转院手续，注意应确保其能够进行眼科随访，具体检查安排必须在出院或转院前完成。

负责转院的医生应告知后续治疗医生患儿所需的眼科检查及时间安排。若检查尚未进行就已办好出院手续，需按照诊断建议第 6 条标准安排在接收机构或者门诊进行检查。

早产儿出院后眼科随访检查的责任系于患儿父母，告知潜在的严重视力丧失情况、严格的检查时间安排方案，明确按时随访检查是成功治疗的必要因素，交流内容需在病历中详细记录。

不论婴儿是否存在需要治疗的高危ROP，参与诊治ROP 的儿科医生以及相关人员应注意，这些婴儿可能存在一些其它视力疾病的风险如斜视、弱视、高度屈光不正、白内障等。NICU 出院患者的随访结果显示，这些潜在疾患往往发生在出院后 4 ～ 6个月。

（摘 自 Fierson WM， American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology， American Academy of Ophthalmology， et al. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics，2013，131: 189-195.）原文刊于中国新生儿科杂志 2013 年第 28 卷第 5 期