耳鸣的治疗进展

耳鸣是临床常见的顽症,世界卫生组织(WHO)描述耳鸣为“听力障碍的症状，特点是耳内嗡嗡声、铃声、点击、脉动、咆哮或其他噪声的感觉”[1]，发生率平均为3%至30%，随着年龄的增长，耳鸣发病率升高。其病因复杂，机制不清，严重困扰着患者。目前耳鸣的治疗还存在较大的困难，尽管治疗方法很多，如：病因治疗、掩蔽疗法、认知行为疗法、耳鸣习服疗法、药物治疗、中医治疗、经颅磁刺激、高压氧治疗等，但迄今尚无特殊有效的方法。目前多主张综合治疗。笔者复习文献，结合个人经验，对近年来关于耳鸣治疗的国内外研究综述如下：山西大同大学附属医院高压氧科周来如

耳鸣的分类法

耳鸣的分类较多，为了便于诊断与治疗，最为实用的分类法[2]是根据病因及功能障碍部位的分类。（1）按听功能障碍部位分类①传导性耳鸣②感音神经性耳鸣③中枢性耳鸣（2）按病因分类①生理性耳鸣：主要为出现于颅内的体声②病理生理性耳鸣：包括自发性耳鸣、噪声性耳鸣、药物性耳鸣、毒血症性耳鸣③与某些疾病相关的耳鸣：体声及听系统外的耳鸣、传导性耳鸣、感音神经性耳鸣、反射性（非听觉疾病性）耳鸣、全身疾病性耳鸣、假性耳鸣（4）根据病程分为急性耳鸣(<3个月)、亚急性耳鸣(4～1>12个月)。（5）根据耳鸣的感受情况可以分为主观性耳鸣、客观性耳鸣。（6）根据有无引起耳鸣的潜在原因（病因）分为原发性耳鸣和继发性耳鸣。

2014年美国《耳鸣临床应用指南》（以下简称“指南”）是迄今为止最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的耳鸣指南，是目前为止第一个完全基于循证医学研究成果的耳鸣指南，突出了其严谨科学性和普遍适用性的特点[3]。“指南”专家组强烈推荐临床医生必须区分恼人耳鸣患者和非恼人耳鸣患者，推荐临床医生应将新近发生的恼人耳鸣患者同有持续症状的患者（≥6个月）区分开来以优先处理。

耳鸣的治疗

有学者认为病程在3个月以内的急性耳鸣较易治疗，慢性耳鸣治疗困难[4]。临床工作中实际情况往往也是如此。

1、病因治疗

耳鸣的病因治疗是首要而且较为理想的治疗方法。“指南”专家组推荐临床医生应该在首次检测疑为原发性耳鸣患者时，进行有针对性的病史采集和身体检查，确诊那些可通过及时诊治减缓耳鸣影响的相关病症。对于单侧持续性耳鸣或合并听力障碍的耳鸣患者应进行及时、全面的听力学检查（推荐）。对于当时伴有耳鸣的患者（不管侧别、持续时间或听力水平），临床医生应提供初期的全面听力学检查（可选择）。要尽快找到病因，并进行原发病治疗[5]：听神经瘤必须进行手术治疗；梅尼埃病要根据不同的分期进行治疗；脑外伤引起的耳鸣要尽早使用皮质类固醇激素；劲椎病引起的耳鸣，通过治疗劲椎病，可以有70%的病人得到缓解。但有时病因无法确定，或病因虽能确定但却无法治疗，或是虽能治疗但耳鸣可能依然存在，故病因治疗并不如想象中那样容易收效。

2、掩蔽疗法

掩蔽疗法是目前耳鸣治疗中较为有效的方法。掩蔽疗法的机制是基于耳鸣的外毛细胞补偿学说，即耳蜗某部的外毛细胞受损时，其邻近的正常毛细胞将加强其电机械作用以试图补偿之，如补偿活动能量超过了正常阈值就会产生耳鸣。故产生了临床上用掩蔽声置于患耳而使外毛细胞的“补偿”活动受到抑制，来减轻耳鸣的方法。作为掩蔽疗法的掩蔽器种类较多，有：环境声如钟声、流水声等；有收音机或单放机，可播放音乐声、雨声、流水声等；有助听器，主要应用于低调耳鸣患者；有专用的掩蔽器；有合并型的掩蔽器。掩蔽治疗是一种生理性疗法,简便、安全、无明显副作用,目前多主张与心理学治疗联合,以更好地消除患者对耳鸣的心理障碍[6] [7]。“指南”专家组推荐临床医生应向已确认有听力损失且有持续性恼人耳鸣的患者推荐助听器验配。临床医生可以向持续性恼人耳鸣患者推荐声治疗（可选择）。

3、认知行为疗法

     研究提示：焦虑、抑郁和耳鸣有密切的关系[8、9]。认知行为疗法最初用于治疗抑郁和焦虑，已被证实有助于缓解耳鸣所致的痛苦。认知行为疗法指导患者认识到导致压力的消极想法并将其转变为有益的想法，主要可分为认知疗法和生物反馈疗法。有报导认知行为干预可以显著改善耳鸣患者的焦虑评分和耳鸣的总有效率[10]。有人对20例主观性耳鸣患者行全参数生物反馈治疗10次，发现治疗前后耳鸣残疾评估量表得分及全参数生物反馈指标的变化差异达到极显著水平（P<0.01），认为主观性耳鸣患者进行生物反馈治疗可明显降低耳鸣残疾评估量表总分，改善耳鸣症状[11]。“指南”专家组推荐临床医生应就治疗策略向持续性恼人耳鸣患者进行宣教。应向持续性恼人耳鸣患者推荐认知行为疗法。

4、习服疗法

耳鸣习服疗法于1990年由Jastreboff等提出：长期严重耳鸣的形成与听觉中枢有关，边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生。习服疗法主要机制是通过长期习服训练使神经系统重新整合或再编码，以降低中枢敏感性，增加中枢抑制或滤过功能，打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环，最终达到对耳呜的习服。习服疗法的治疗目的不是消除声音的产生，而是阻断从听觉通路传导到大脑其他系统的耳鸣相关声音信号 ，特别是边缘系统和自主神经系统。如果治疗有效，患者仍然能够感觉到耳鸣，但是耳鸣不会影响他的生活和情绪，这个过程就是耳鸣习服。耳鸣习服疗法主要包括了指导性咨询和声治疗[12]。患者应长期坚持训练，并且必须使用有声材料如耳鸣掩蔽器、音乐光盘、磁带等以协助达到对耳鸣的适应和习惯。疗效随疗程增加，在坚持治疗后耳鸣总适应率大于80%[13、14]。此法适应于原治疗方法无效的所有耳鸣，简便，无副作用，但治疗时间需要数月甚至1年以上。耳鸣习服疗法可以看成是认知行为疗法和掩蔽治疗的综合。笔者认为，对于持续性恼人耳鸣患者，习服疗法可能是目前最值得推荐的方法。

5、药物治疗

通常急性和亚急性耳鸣的药物治疗方案与突聋相同。常规使用如下药物（1）全身使用激素或局部使用激素（2）扩血管药物：银杏叶制剂、甲磺酸倍他司汀、西比灵、黄豆苷元、參芎葡萄糖等。（3）神经营养药物如维生素B12、注射用神经生长因子等。（4）减轻耳鸣影响的药物:抗抑郁药；抗焦虑药等。（5）耳鸣的抑制药：利多卡因；卡马西平等。耳蜗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的小分子拮抗剂AM-101鼓室内注射，是治疗急性耳鸣的探索中的药物[15]。慢性耳鸣通常不常规应用以上药物。“指南”专家组建议不推荐：①将抗抑郁药、抗惊厥药、抗焦虑药或鼓室内给药作为治疗持续恼人耳鸣的常规疗法；②将银杏提取物、褪黑素、锌制剂或其他膳食补充剂用于治疗持续恼人耳鸣。

6、中医治疗

中医是我国优秀传统文化的代表之一。近年来有关耳鸣的中医治疗的文献

很多，有中医辩证用方、经验方加减、针灸等。“指南”专家组不推荐向持续恼人耳鸣患者推荐针灸治疗，主要目的是强调针灸治疗效果的不确定性。有学者进行过针灸对耳鸣疗效的随机对照试验，结果显示头皮电针可以显著改善患者耳鸣程度和生活质量[16]。国内有学者认为，中医综合治疗耳鸣具有较好的疗效，其疗效随时间推移而持续发挥作用，是一个长期受益过程[17]。中医药治疗耳鸣的优点是辨证论治，但需要注重对相关古籍的整理研究和中医现代化在耳鸣治疗中的应用。

7、经颅磁刺激疗法

经颅磁刺激是通过向浅表的大脑皮层提供一种电磁场来调节与耳鸣相关的大脑皮层的兴奋区[18]。国外学者随机平行试验显示经颅磁刺激可明显改善慢性耳鸣的严重程度，并且在治疗后三个月随访仍有明显疗效[19]。“指南”专家组建议不推荐将经颅磁刺激用于治疗持续恼人耳鸣的常规疗法。

8、经颅电刺激疗法

经颅电刺激疗法在国内很少应用，近年在国外得到了较广泛的应用。有报道根据耳鸣频率对听觉器官进行相应的电刺激治疗对严重耳鸣非常有效[20]。

9、神经节阻滞疗法

研究表明,反复进行星状神经节阻滞,对植物神经是一种复活锻炼。有人将

中年单侧主观性耳鸣患者100例,随机分成试验组(星状神经节阻滞组)和对照组,每组各50例,两组均口服甲钴胺1个月,每日3次,每次0.5 mg；试验组口服甲钴胺同期行患侧星状神经节阻滞1次/4 d,治疗4～6次。应用焦虑自测量表和耳鸣严重程度评估量表评价治疗效果。结果:治疗前和治疗后平均焦虑心理评分及总有效率两者差异显著，表明星状神经节阻滞治疗中年主观性耳鸣安全有效[21]。还有人观察到星状神经节阻滞可以显著提高颈动脉及基底动脉的收缩期血流峰值流速和舒张末期血流流速从而能有效改善患者的内耳微循环，提高主观性耳鸣的临床治疗效果[22]。

10、高压氧疗法

高压氧治疗感音神经性耳鸣是近年使用较广的方法。有学者[23]观察到高压氧有助于改善神经性耳鸣患者的内耳微循环。近期有研究者发文[24]，84例听力正常的耳鸣患者先进行六周盐酸倍他司汀治疗（组1）,然后对其中耳鸣无改善的36例患者进行六周高压氧治疗及加用银杏叶提取物（组2）。组1整体改善28.2%例，组2整体改善仍达41.8%例。结果表明这两种方法治疗耳鸣有统计学显著性，显示了高压氧综合治疗耳鸣的良好前景。

    11、新的治疗手段

    随着科技的进步，一些崭新的治疗手段正在出现如利用虚拟现实（VR）在听觉和视觉的3D环境下对主观性耳鸣的疗效被发现至少和认知行为疗法有同样的疗效[25]。以互联网为基础的耳鸣认知行为疗法被认为是行之有效的和有卫生经济学效益的[26]。

展望

长期持续性耳鸣的治疗仍然是世界性的难题。目前仍没有消除耳鸣的特效方法。多主张综合治疗。其治疗方法繁多，疗效各家不同，但普遍缺少强有力的证据。多中心的、随机双盲对照的试验有待进一步开展。对于病程在6个月以下的病例，可寻求消除耳鸣，采取病因治疗、习服疗法、药物治疗、高压氧治疗等手段积极干预；对于病程大于6个月的持续性恼人耳鸣患者，则应进行以病因治疗、习服疗法等为主的治疗方法，目的不在消除耳鸣，而是帮助患者认识耳鸣，适应耳鸣，减缓对耳鸣的焦虑和不适。