原发性肝癌介入治疗，为肝脏撑起“保护伞”

经动脉栓塞化疗(TACE)是目前非手术治疗原发性肝癌的首选方法。

适应证与禁忌证 

　  1．TACE的适应证 

　  （1）不能切除的原发或继发肝癌 

　  （2）切除后复发或肝叶切除后行TACE以巩固疗效 

　  （3）切除前TACE可以提高疗效和延缓远处转移 

　 2．TACE的禁忌证 

　 （1）全身情况差 

　 （2）肝功能严重障碍，大量腹水、严重肝硬化、且肝功能属Child C级 

　 （3）白细胞低于3.0× /L者需要作适当相应治疗 

　 （4）凝血功能明显异常 

　 （5）门静脉高压伴逆向血流或门静脉主干完全阻塞、侧枝血管形成少者 

　 （6）癌肿占全肝70％以上，且肝功能较差 

　 （7）已经有多发远处转移 

　 （8）门静脉高压严重，食管、胃底静脉重度曲张，破裂可能性大 

    术前准备 

　  1．常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图及胸片检查。 
　 
　  2．碘过敏试验及青霉素过敏试验。 

　  3．向家属交待检查治疗的目的及可能发生的并发症，家属同意后签字。 

　  4．做好患者的解释工作，使患者消除顾虑及紧张恐惧心理，积极配合治疗。 
　 
　  5．术前4h禁食水，对于全身状态较差者，应提前予静脉补液。 

    术中操作注意事项 

　  1．首先建立外周补液通道，输入等渗液体，给予中枢止吐药如枢复宁、康泉等。 

　  2．按Seldinger方法股动脉穿刺，力争准确，一次穿刺成功。严格执行无菌操作。 

　  3．操作过程应在电视监测下进行，以免导管误人动脉夹层或在血管腔内打折。 

　  4．调整好导管方向后，首先选择腹腔动脉造影，了解肿瘤范围及血供情况，还要注意门静脉是否通畅，是否合并动静脉瘘，有时还应注意肝动脉起源的变异。根据肝动脉造影结果，结合病人全身状态和化验检查，个案化的选择治疗方案。 

    5．化疗栓塞结束后，应做动脉减影，以了解肝癌栓塞后病灶血供变化及碘油分布情况。 

　  6．拔管后，穿刺部位充分压迫10～15an，松手后穿刺孔无出血，再加压包扎。 

    术后处理 

　  1．局部加压包扎，平卧24h。 

　  2．因造影剂、碘化油及化疗药物对肝肾功能均有损害，术后应予以保肝利尿、抗感染及对症处理。 

　  3．注意生命体征变化，注意包扎敷料有无渗血及皮下有无淤血，注意足背动脉搏动情况。对生命体征有变化者，应早查原因，除外腹腔内及穿刺部位出血。对足背动脉搏动减弱或消失者，应考虑是否局部加压包扎过紧，是否为穿刺部位血栓形成，应给予相应处理。 

术后并发症及处理 

　  1．技术操作方面的合并症 

　 （1）穿刺部位出血、局部血肿或形成假性动脉瘤 

　  主要原因为技术操作不熟练，反复穿刺，术后穿刺点压迫止血不充分，肝素用量过大，凝血机制障碍等。预防要点是穿刺准确，术后局部压迫止血要充分。一旦发现出血或血肿形成，在去除病因的同时，迅速重新加压包扎。对于较大的血肿，应立即进行血肿清除及血管破口修补。 

　   （2）血管痉挛、动脉内膜损伤、导管进入动脉夹层或导管打结 
 
　　  预防要点是熟练导管技术，操作过程应在电视监视下轻柔、细致、耐心进行。 

　　  2．栓塞物质逆流产生的并发症 

　　 包括脾、肾梗塞，胃十二指肠炎，糜烂或溃疡，消化道出血，急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆囊坏死甚至穿孔。主要表现上腹疼痛，查体表现为局限性腹膜炎。应密切观察，同时消炎对症处理，一般经治疗周左右好转。如出现腹膜炎加重，高热，血象增高，应考虑胆囊或消化道穿孔，必要时应手术处理。预防要点是栓塞刖瘤时，导管尽可能超选，注入栓塞剂应在电视监视下缓慢进行，防止栓塞剂逆流。 

　    3．由栓塞剂及化疗药物产生的并发症 

　  （1）栓塞后综合征 

　 主要表现为恶心、呕吐、发热、肝区疼痛等。其原因是化疗药物及肿瘤坏死或器官缺血、水肿引起局限性腹膜炎所致。一般治疗后3～5d可逐渐缓解，有些患者症状可持续2～3周甚至更长。治疗上应以保肝消炎及对症处理，同时注意预防及处理并发症。王江云、李彦豪等回顾性分析了45例患者60例次肝癌经TACE治疗后的发热情况,同时采用多元回归分析影响TACE后发热的影响因素，结果证明碘油用量是导致TACE治疗后发热的首要因素,加用栓塞剂会加重发热,治疗前全身状态和肝脏的局部状态包括Okuda分期、患者年龄、肿瘤类型也是影响发热的因素。 

　  （2）急性肝功能衰竭 
 
　 肝动脉化疗栓塞后，大多数病人有一过性肝功能异常和发生少量胸腹水。经过保肝利尿及对症处理，一般于两周内多能恢复到化疗栓塞前水平。若黄疸持续加重，腹水增多，应考虑急性肝功能衰竭的可能。原因包括适应证的掌握、术中是否超选肿瘤血管栓塞剂以及栓塞化疗药物的剂量是否合理。预防的关键是严格掌握栓塞化疗适应证；术前适当的保肝治疗；术中尽可能超选肿瘤血管，结合病人的具体情况决定化疗及栓塞剂的用量；术后继续适当的保肝治疗。对于化疗栓塞引起的急性肝脏功能衰竭．应给予白蛋白、鲜血浆、促肝细胞生长因子、维生素、门冬氨酸钾镁等积极治疗。必要时进行人工肝治疗，可取得较好的疗效。 

　  （3）肝梗塞及肝脓肿 

　  肝动脉化疗栓塞可引起肿瘤组织及部分正常肝组织坏死，成为继发感染的温床。TACE后应常规预防性使用抗生素。对术后长期发热的患者，应进行B超或CT检查，警惕肝脓肿的发生。一旦发现脓肿形成，可进行穿刺置管引流。 

　 （4）肾功能衰竭 

　　 因造影剂及化疗药物对肾脏皆有损害，TACE术后应注意尿量，并适当的给予水化及利尿治疗，可避免肾功能衰竭的发生。