纤维肌痛规范诊疗中国行

中国医学论坛报

有一种慢性疼痛，遍布全身，迁延反复，严重影响生活质量，但常规检查常未见异常，患者往往辗转就医却得不到满意的治疗效果，它就是纤维肌痛（Fibromyalgia，FM）。据统计，全球有2%~4%的人口罹患此病，中国约有5200万FM患者。在国外，FM的研究已相对深入，临床诊治也有丰富经验，但在中国，对它的认识尚处于起步阶段。为了提高中国临床医生的认知，促进FM的规范化诊治，来自美国密歇根大学麻醉学、风湿病学和精神病学的丹尼尔·克劳（Daniel Clauw）教授受邀就FM的临床诊疗展开巡讲，并分别与上海、广州和北京的相关专家进行了深度的学术交流。此次巡讲Clauw教授分享了题为“FM诊疗进展及经验分享”的学术内容，深入浅出地介绍了FM的相关概念、诊断标准、发病机制及治疗原则。中国人民解放军总医院(301医院)风湿科梁东风

现场回顾——FM的发生、发展和治疗现状

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“第三种疼痛”——以纤维肌痛为代表的中枢性疼痛

2017 年，国际疼痛研究学会（IASP）批准了关于“第三种疼痛”的术语，定义为“ 痛觉改变引起的疼痛，没有明确证据表明存在导致外周伤害性感受器激活的组织损伤，或者没有引起疼痛的躯体感觉系统疾病或病变”，不同于已经认识到的伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，Clauw 教授将其称为“ 中枢性疼痛”，FM是典型代表。那么，它是如何发生发展的呢？

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似是而非 ，似曾相识——原发性纤维肌痛和继发性纤维肌痛
Clauw 教授从两张膝关节影像引出思考——临床上普遍存在影像学所见与临床表现不一致的情况。40%影像学提示有膝关节病变的患者没有疼痛表现，而10%的膝关节疼痛患者影像学无异常，类似情况在下腰痛等慢性疼痛患者中广泛存在。

Clauw 教授以“电吉他音量调节”进行类比。电吉他可通过拉紧琴弦或调大扩音器的音量来放大音量，中枢疼痛处理调节器就相当于电吉他的扩音器，当中枢疼痛处理调节器“音量”放大，即“中枢敏化”，即使没有外周刺激，也可能会出现疼痛；相应的，如果患者外周出现局部病变，但是中枢疼痛调节器“音量”并未放大，患者就不一定会表现出疼痛。这也就解释了上述不一致情况的原因。而以FM 为代表的中枢性疼痛，就是一种由于中枢疼痛处理调节器“音量”放大引起的疾病。

FM 包括原发性和继发性两种类型。原发性FM 又称为“自上而下”型（Top-Down），没有明确的神经病理性或创伤性/炎症性损伤，患者伴焦虑、抑郁等心理疾病比例较高，对其他感官刺激也高度敏感。

继发性FM又称为“自下而上”型（Down-Top），是由于持续的外周刺激导致中枢敏化，从而引起疼痛放大。这类患者伴随焦虑抑郁等心理疾病比例稍低、不存在其他感官刺激敏感性增强。

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临床应用——如何诊断纤维肌痛
临床上，慢性疼痛患者往往同时存在不同程度的三种疼痛机制，如上所述，部分骨关节炎患者，其影像学异常与临床症状不一致，常规治疗不能达到预期效果。究其原因，很可能是由于患者存在一定程度的中枢性疼痛。而以FM为代表的中枢性疼痛由于没有常规的生化指标或影像学阳性特征，易被忽视，导致临床评估不准确或治疗不充分。

Clauw 教授剖析了美国风湿病学院（ACR）FM 诊断标准的演变过程。1990 ACR诊断标准强调“疼痛”为核心症状，以压痛点计数，但未考虑FM 其他特征性临床表现。且压痛点计数在临床操作方面具有局限性。随着研究深入，2010/2016 ACR诊断标准摒弃了压痛点计数，采用问卷评估，包含弥漫性疼痛指数（WPI）和躯体症状严重度评分（SSS），总分为31分，评分≥12分则疑似FM。

Clauw 教授指出，通过问卷评分，还可以评估患者中枢疼痛处理调节器“音量”放大的程度，即可用“FM倾向”来描述中枢性疼痛的程度，以此帮助临床医生识别疼痛的机制，辅助诊治。任何慢性疼痛患者都可能存在不同程度的FM倾向，而以FM 为典型代表的疾病仅仅是“冰山一角”。

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研究进展——纤维肌痛的病理生理机制
Clauw 教授指出，FM 是一种典型的以中枢敏化为特征的中枢性疼痛疾病。功能磁共振成像能够清晰的呈现中枢性疼痛患者的大脑结构变化，与非中枢性疼痛患者的大脑结构存在明显的差异。鉴于目前没有针对FM 的客观指标，功能磁共振成像有望成为FM 的临床评估依据。

除了影像学表现外，大脑内神经递质也发生了变化，参与疼痛控制“音量”调高的递质，如谷氨酸、P 物质等浓度升高，而参与疼痛控制“音量”调低的递质，如去甲肾上腺素、5- 羟色胺 1a，b（5HT1a，b）等浓度下降，从而导致疼痛放大，患者出现广泛性疼痛。在相关研究中，阿片类物质是一种水平升高的参与“音量”调低作用的递质，这可能有助于解释阿片类药物对这类中枢性疼痛不起作用的原因。

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纤维肌痛的药物和非药物治疗
所有疼痛患者，均需根据疼痛机制来制定相应的治疗方案。FM 的治疗包括药物治疗和非药物治疗，要兼顾疼痛、疲劳等症状。

强证据药物治疗包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林），SNRIs（如度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）。Clauw 教授强调针对中枢性疼痛，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物均是无效的，他还回顾了美国阿片类药物滥用带来的危害和问题。强证据非药物治疗包括患者教育、有氧运动和认知行为疗法。

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痛定思“痛”——为“第三类疼痛”留根弦
最后，Clauw 教授做了精辟的总结：当面对慢性疼痛患者，不仅要考虑其外周伤害感受性或神经病理性疼痛，还应考虑是否可能存在第三种疼痛—中枢性疼痛，其特征是中枢敏化引起的中枢疼痛调节器放大，疼痛敏感性增加，其临床表现不仅仅是典型的FM，还可能隐藏在任何慢性疼痛性疾病中。ACR问卷可以用来辅助评估患者中枢性疼痛的程度，为患者制定个体化的治疗方案。

问与答

问:FM是一组症候群还是独立的疾病？
目前对于FM 的定义、临床表现、诊断及发病机制均已有清晰的认知，所以FM是独立的临床疾病。

问：对于FM 不同的诊断标准，如1990/2010/2106 ACR标准和AAPT标准，还有纤维肌痛快速筛查工具（FiRST）表，您如何推荐应用？
FiRST问卷仅用于FM筛查，而ACR及AAPT标准均可用于FM的诊断。

2019 AAPT 标准较简易，可做快速诊断。而2010/2016 ACR标准结合WPI+SSS的评分，可对FM的早期风险及疾病严重程度做预估，也可以用来评估随访治疗情况，推荐作为临床诊疗或研究应用。

问：您觉得临床上哪些患者需要进行FM的评估？何时考虑进行药物干预？
临床上只要是慢性疼痛患者，都建议给予ACR问卷评估，因为患者就诊时往往主诉疼痛最严重的部位，可能会忽略其他较轻程度的疼痛部位。

如上所述，ACR评分总分越高，提示疼痛源于中枢机制的可能性及程度越大，≥12分可以考虑FM，给予钙离子通道调节剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类等药物治疗，如果评分≥8分,患者疼痛伴随显著乏力、睡眠障碍等，早期给予此类药物干预，也会带来获益。

问：您觉得哪些辅助检查对FM诊断有一定意义？
从目前研究来看，功能性核磁，能反映FM患者的中枢敏化状态及程度。

问：FM和躯体化障碍如何鉴别诊断？
两者是不同的独立疾病，可能有重叠的临床表现，但FM的疼痛有全身广泛性分布的特征，而躯体化障碍的疼痛范围多局限。国际疾病分类（ICD-11）中，FM为慢性广泛性疼痛，而躯体化障碍为原因不详的身体不适障碍，两者分属不同疾病类别。其次，功能核磁能证实FM患者的中枢敏化机制，而躯体化障碍与心理神经功能缺陷、大脑中神经化学紊乱、自主神经内分泌和神经免疫相关机制等有关。

问：对于指南推荐的一线用药钙离子通道调节剂、SNRIs，您会如何选择及应用？
不同药物有不同的作用机制，钙离子通道调节剂如普瑞巴林，主要抑制中枢疼痛传导的上行通路，且对睡眠有显著改善作用。SNRIs如度洛西汀，主要增强下行通路的抑制作用。建议个体化治疗，因为FM患者症状多样，我经常会联合用药，如晚上服用普瑞巴林，早上服用SNRIs。

问：FM药物治疗疗程如何判断？
要根据患者的具体病情来评估，如果患者觉得症状缓解，可以试着逐渐减量至停药，但很多患者会在减量或停药过程中病情反复，有些可能需要终生服药干预。