肿瘤多学科整体治疗策略的基础与内涵（正文）

肿瘤多学科整体治疗策略的基础与内涵

王悦华 李杰 王珍

我国目前有三个主流医学，即中医学、西医学和中西医结合医学[1]，但都无法完全治愈恶性肿瘤。对恶性肿瘤的治疗正在经历从传统的单项专科治疗向联合治疗，再向多学科综合治疗的转变[2]，已出现的肿瘤多学科团队，主要体现在诊疗形式上的整合，而且面临各种问题和困境[3，4]，尚未形成将三个医学融汇一体的肿瘤整体治疗模式。笔者曾以肝癌为例提出了以病人为中心的肿瘤多学科治疗的理念和模式[5]，并用于指导肝癌多学科治疗 [6]，本文将用整体医学观解析肿瘤多学科整体治疗（Multi-disciplinary Holistic Treatment，MDHT）策略的基础与内涵，以指导肿瘤MDHT的设计与实施。首都医科大学宣武医院普通外科王悦华

1．中医学、西医学和中西医结合医学的整合基础

1.1 中医肿瘤治疗的特点

中医学是以中国传统文化为母体，将人体与自然和社会相联系，研究其生理机制、病理变化，以及对疾病的诊断、治疗、预防和康复的宏观医学,是传统医学的代表。中医以阴阳五行为理论基础，以整体观相似观为主导思想，以脏腑经络的生理、病理为基础，以辨证论治为诊疗依据，具有朴素的系统论、控制论、分形论和信息论内容。中医治未病的学术思想对于肿瘤的临床治疗、预防复发转移方面均有十分重要的指导意义[7]。中医的治疗作用常常体现的是综合治疗效果，中药及其有效成分防治肿瘤是通过多靶点、多途径、多环节来实现的，越来越多的研究证实了中医药治疗的有效性[8]。维持机体的平衡、预防肿瘤的发生和带瘤生存是中医药治疗肿瘤的最大优势[9]。但是中医缺乏可供第三方评价的客观评价指标，缺乏与西医准确的结合点[10]，非中医者常难以理解其内涵，以至于在目前各类国际肿瘤诊疗指南中很少见到中医药的身影。

1.2 西医肿瘤治疗的特点

近200年来，西医学以近代的实验科学为基础获得快速发展，运用现代的科学技术和方法，研究人体的结构功能、病理变化，以及疾病的预防、诊断、治疗和康复的医学；是建立在人体解剖学的基础上，以高科技检查为手段，以生化化验为依据，以手术和化学药物等治疗为原则和用先进医疗设备为人体解除疾苦的一门现代科学，是以还原论的方法为指导，以微观的变化解释宏观现象的本质，从理论到实践与中医学都有明显的区别[11]。现代肿瘤治疗的进展主要体现在西医手术、放疗、化疗等治疗技术的进步，然而有专家指出近二十年的手术治疗结果与前二十年相比却没有再取得更明显的进步，说明肿瘤外科治疗已达到了成熟的平台期。虽然外科和其延伸的手段，都取得了能够明显延长生存期的效果，但仍有众多的问题或困境，例如肿瘤治疗后的高复发率和高转移率仍是有待解决的关键问题[12，13]。

1.3中西医结合肿瘤治疗的特点

中西医结合医学是一门研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象内容、观察方法，比较二者的异同点，汲取二者之长、融汇贯通，创建医学理论新体系，服务于人类健康和疾病防治的“整体医学”。中西医结合医学是一门新兴的医学交叉学科[14]，中西医结合医学的突出特点（狭义的概念）不是中医和西医诊疗技术的简单加成，而是中医和西医融合发展（图1），主要研究解决中医或西医目前尚未能解决的问题，是对两者的补充。中西医结合治疗肿瘤不是中西医两种方法简单地相加，而是有机地将西医治疗和中医药治疗结合起来，联合使用中西医方法进行诊治。中医药能在一定程度上弥补西医治疗手段的不足，例如中药制剂或中成药能够提高免疫力[15]，提高放疗、化疗栓塞疗效[16]，减轻毒副作用[17]。研究中药与化疗药物、中药与生物治疗药物以及中药与分子靶向药物之间的相互作用，配伍宜忌以及效价观察等，是中西医结合肿瘤研究的重要任务[18]。

1.4 三大医学融汇一体的整体医学观

现代医学的特点是处在从实验医学时代向整体医学时代的过渡时期，整体医学观备受关注。中医学（以及其它传统医学）、西医学或中西医结合医学有共同的研究对象，虽然都注重整体医学研究，但都不具备完整意义上的整体医学特性，而是从不同角度认识生命、健康和疾病，为促进整体医学的发展提供了部分条件。中医学与西医学相结合形成新的中西医结合医学，各种医学融汇一体（再加上其它传统医学）最终将形成一种比较完整的整体医学体系。中医学、西医学和中西医结合医学各有其核心，三个医学的核心组成整体医学的核心，这三个主流医学之间的关系如图1所示。

本文所述整体医学观就是要发挥三大医学的整合优势，把宏观与微观、局部与整体、辨病与辨证、主导治疗与辅助调理等结合起来，将中医的整体观与西医的生物-心理-社会医学模式结合起来，结合多学科整合医学理念[19]，在临床上以病人为中心从整体上综合治疗恶性肿瘤，使病人在身体、精神和情感等方面都得到恢复，并适应环境和社会。上述整体医学观是建立整体治疗策略的基础；建立在三大医学整合基础之上的综合治疗则是MDHT，其治疗手段包括中医、西医和中西医结合的各种治疗手段。这是从中国实际出发，融中西医学各自优势为一体，发挥传统中医特色，创新中西医结合，提高西医疗效，实现三者互补结合的具有中国特色的防癌治癌道路。

图1中医学、西医学、中西医结合医学和整体医学之间的相互关系

2．肿瘤MDHT策略的内涵

整体医学观为MDHT策略的制定提供了理论基础，但如何将中医、西医和中西医结合三个医学融汇一体是关键问题。建立MDHT策略体现出了以整体医学观为基础的肿瘤MDHT模式的内涵[5]，即三大医学在疾病诊断认识上（治疗目标）以病人为中心的整体统一，在治疗方法选择上（治疗方法）以疾病为中心的多学科融合，在诊疗实践过程中（治疗疗程）以技术为中心的协调。这一肿瘤MDHT模式具有立体的、开放式的三维立体发展空间，以下进一步详解。

2.1 MDHT策略的基本治疗目标

准确诊断认识疾病相关的各个方面是整体治疗的前提。中医学、西医学和中西医结合三大医学，诊断疾病的方式、方法和内容有明显的不同，这正是阻碍三大医学治疗方法有机整合的首要因素。整体医学要求以科学的世界观来认识诊断疾病，针对肿瘤多学科综合治疗问题，提出的MDHT策略的概念，即对恶性肿瘤设计的多学科集合治疗模式[5]最终治疗目标是对病人实现整体治疗。从整体医学的角度确定基本治疗目标，是实现整体治疗的第一步。通过对肿瘤整体治疗的目标进行分类，为三个医学的联合治疗寻找或创造结合点，再分别给予治疗以实现整体治疗。

诊断疾病应以病人为中心展开，初始诊断及动态诊疗评估与各个治疗阶段相对应，可以用一个棋盘式的整体诊疗思维模式来演示（图2）。即以西医学诊断疾病的为主，将疾病分解为具有并列特点的治疗目标横向排列；以中医学的宏观诊断为辅（诊断的一部分内容）；而以中西医结合的诊断作为协同补充。同时，按照治疗时序将治疗疗程或治疗阶段作纵向排列。根据西医诊断，肿瘤整体治疗目标包括：局部病灶、区域病灶、系统病灶、器官基础病、全身内环境以及康复等六项基本目标[5，6]，前三项属于针对肿瘤病程的判断，后三项属于基础性问题，另有其它伴发疾病也需同期诊断和处理。而中医的宏观诊断与治疗则贯穿在整个治疗过程中，与内环境的调理密切相关，也可以单列为一项与其它方面相对应。中西医结合则可针对西医的每一项治疗目标，分布于任何治疗阶段，按需选择而行。经过棋盘式整体诊疗模式可将中医、西医和中西医结合的诊断分解展示。

图2 棋盘式的整体诊疗思维模式示意图（医代表中西医结合）

2.2 MDHT策略的治疗方法的选择

由于癌症既是局部病变，又是全身性疾病，理论上任何单项治疗都无法根治肝癌。中医、西医和中西医结合分别用于肝癌治疗的方法又分别有多种，从技术方面讲每一种方法都有其最佳适应症，如何将现有各种肝癌治疗技术与方法分门别类并有机地结合起来，取长补短，实现整体治疗是目前肝癌多学科综合治疗的迫切需要。目前所见各种肝癌诊疗规范或指南，例如美国国家综合癌症网（NCCN）肝胆肿瘤临床实践指南[20]，主要是以疾病为中心展开的，针对恶性肿瘤首次治疗方法的选择指导，重点针对肿瘤病灶的不同分期，这些内容仅构成了MDHT策略的一部分。针对慢性肝病、全身情况及康复的治疗也是不可缺少的内容。

传统的单项专科治疗的研究应用，往往试图以一项专科技术治疗不同发展程度的某种类型的疾病，常常忽视其它相关技术的协同作用，从而导致基于某项专科技术的过度医疗、诱导治疗或遗漏治疗，而忽略多学科综合治疗的作用。面对中医、西医和中西医结合可供选择的多种肿瘤治疗方法，不同专业医师应当相互了解，知己知彼，互相容纳，协同治疗。MDHT策略强调设计肿瘤整体治疗方案则需同时遵循系统化、全方位、经济型、规范化、个体化和动态式[5，6]等六项设计原则，并贯穿于全部治疗过程中。为了在肝癌MDHT中落实上述六项原则，需建立一个新的肿瘤治疗模式，多学科协作是方式，整体治疗是目标｡

2.3肿瘤MDHT的实施

针对MDHT策略各项治疗目标的治疗方法包括中医、西医和中西医结合治疗方法，各种医学方法又分别包含多种具体治疗方法，联合治疗的实施包括序贯疗法、同步治疗和交替疗法。在中西医结合的理论尚未完善的情况下，在MDHT的实施过程中，在临床上总体应以前述诊断项目为基础治疗目标，在各类指南指导下选择治疗方法后，以西医为主导，以中医为辅助，以中西医结合为协同。在实施治疗的各个阶段，则以技术为中心遵循相应的各种治疗规范和治疗原则。如棋盘式的整体诊疗思维模式（图2）所示，在比较客观具体的西医治疗过程中，各阶段还需要中医的参与，而中西医结合需有选择性地实施，三个医学之方法的有机联合贯穿于MDHT的过程中。西医的治疗手段与治疗目标一般都是一对一的，对应性比较明确；而中医药的治疗本身就是综合性的，一个组方的功能应该同时对应一个阶段的一个或多个目标，可在常规西医治疗期间或治疗前后应用[21]。而中西医结合主要特长在于用源于中医的方法解决西医发现而未能解决的问题（如放疗、化疗反应），因此是不可或缺的治疗。经过棋盘式MDHT的设计实施可把中医、西医和中西医结合的多学科治疗融汇一体。在实际应用中，针对某项治疗目标，哪一种治疗方法为首选方法，要根据实际需要按照六项设计原则来决定。

3． MDHT策略的临床应用分析

临床决策思路包括收集病历资料、临床诊断、治疗方案、实施治疗和预后评估等内容[22]，也是制定和实施MDHT策略的前提。以下举例说明如何根据MDHT策略设计实施肝癌MDHT方案。一例肝癌病人，男性，52岁，心肺脑等肝外器官功能正常。临床收集了比较全面的病历资料，化验结果和影像资料。在治疗过程中的不同时期，犹如工程建设进度时间表一样，可以规划设计治疗计划进程。根据MDHT策略要求，首先从六个方面作系统诊断分析如下：①原发性肝癌，单结节直径4.5cm，肿瘤位于Ⅷ段靠近第二肝门，国际TNM分期为II期(cT2N0M0)；②肝脏影像未见卫星灶或转移灶；③未发现腹腔及体表淋巴结肿大，无肝外转移灶；因肿瘤大于3cm，根据肿瘤生物学特性外周血有游离癌细胞、潜在性转移的可能性；④肝炎后肝硬化（中度），乙肝病毒DNA为1×106copies，Child-Pugh肝功能分级为A级；⑤免疫功能低下，外周血CD3+T细胞比例增加，CD4+/CD8+比值倒置；⑥全身一般状况良好，体重减轻5Kg，精神紧张、失眠｡

根据MDHT策略之治疗目标及治疗方法的选择原则，参照有关肝癌治疗指南、肝病治疗指南以及康复指导手册等制订治疗方案。以西医为主导，第一阶段以肝癌病灶治疗、维护肝功能和调理内环境为主，后续则行预防复发转移的治疗。维持机体内环境的动态平衡是肿瘤预防、带瘤生存的主要方式，其中中医药整体调节作用是维护机体内环境平衡的重要手段。中医的治疗优势就在于全身内环境调节，要“个体化治疗”与“整体治疗”相结合，即根据病人病情进展、机体邪正消长状态，采取不同的阶段性的治疗策略；何时以扶正为主，何时以祛邪为主均应根据具体情况而定。将中医药方剂或成药的治疗穿插或伴行于西医治疗进程之中，应考虑到各方面的治疗情况，随时辨证论治，调整方剂配伍或中成药的选择，例如原发病灶、肝内侵犯或转移及全身转移的治疗情况，肝炎和肝硬化等肝病控制情况等等。中西医结合的治疗，首先要准确判断经西医、中医治疗后，尚存在的问题或产生的新问题，再给予目标明确的治疗，进一步提高西医、中医治疗后的总体疗效。例如针对化疗反应或肝硬化的一些中成药、静脉用中药制剂等属于中西医结合治疗的例子。

对于上述病例，将中医、西医和中西医结合融汇一体的MDHT过程主要有（图2）：①针对肝癌病灶：根据NCCN指南[20]或国内肝癌指南[23]选择根治性切除肝癌病灶或行射频消融；②当无明确肝内复发转移时，间断给予抗癌中成药治疗，术后每半年一次化疗栓塞，共3个疗程防治肝内潜在转移；一旦发现复发或肝内转移灶再做相应治疗；③对于潜在的肿瘤播散，间断给予抗癌中成药治疗；给予3个疗程DC-CIK细胞治疗；一旦发现肝外转移灶再做相应治疗；④针对慢性肝病需参照有关肝病指南[24,25]阶段性抗乙肝丙肝病毒、抗肝纤维化治疗，联合中成药治疗；⑤内环境调节，间断予免疫因子胸腺肽α，联合中成药治疗；⑥康复治疗联合多种手段，包括心理辅导，身体调整，改善饮食生活。⑦中医辨证论治贯穿于总体治疗的各个阶段，在上述治疗的间歇期是实施中医治疗的空间，可减少同期实施多种治疗时相互间的不良影响。而中西医结合的治疗需要在MDHT过程中按需选择。

4．讨论

本项研究并非实体性的研究，而是探讨一种临床思维模式，以发挥现有各种医学的优势，获得最佳疗效。中医学、西医学或中西医结合医学虽然都不是完整意义上的整体医学，然而都在独立地诊治疾病；由于都分别取得了一定的治疗效果，故形成了相对独立的体系，而不同医学方面的医师相互之间缺乏了解，导致在临床工作中相互之间会产生一些矛盾和冲突[26]，影响了总体的治疗效果。将三大医学融汇一体的整体治疗策略有利于解决这些问题。MDHT策略与诊疗指南和诊疗规范的关系为专科治疗技术规范（临床路径）⊆（包含于）多学科治疗指南⊆MDHT策略。

4.1 以整体医学观认识疾病

要想将中医、西医或中西医结合三个医学融汇一体，首先要在认识诊断疾病上达成共识。中西医结合的诞生为中医和西医的有机联合注入了活力，提供了可行性。三大医学都需要认识到自身和对方的优点和不足，相互包容才能找到相互联合的结合点，共同的治疗对象最终将三大医学整合在一起。整体医学融汇了三大医学的整体观，形成了相对完整的以病人为中心的整体医学观，具有一定的中国特色。整体治疗策略是整体医学观临床应用发展的必然结果，是中医、西医和中西医结合治疗手段的有机联合的基础。

4.2 以整体医学观选择治疗方法

目前对恶性肿瘤的治疗研究特点是各专科向纵深发展较快，而各个专科之间的横向联合，特别是多学科整合治疗的发展较缓慢。如何将中医、西医和中西医结合治疗手段联合应用，一直是困扰临床的问题[9]。关键问题是各学科之间缺乏能够达成共识的临床决策路径，缺乏具有共性的指导治疗设计的原则，恶性肿瘤多学科综合治疗的困境[4]表明，在治疗目的、技术方法及疗效评价等多方面各学科之间表现出众多的分歧与矛盾。整体医学观强调整体是由多个局部组成的，多个局部汇成整体。肝癌整体治疗策略包涵了肝癌、肝病及康复治疗的相关的以循证医学为基础的指南内容，而每种指南都包涵了各种条件下的具体治疗规范。MDHT策略为恶性肿瘤临床治疗的决策提供了有益的参考，既往未见从本项研究角度进行研究论述的报道。

4.3 MDHT的实施

肿瘤治疗的常规路径是根据病情轻重等病程特点，以技术为中心，按治疗技术适应证分类选择治疗方法，如选择外科手术、肝移植、局部消融、靶向药物治疗等，这些只是三维立体的MDHT策略的一个点，人们已经逐渐认识到专科治疗的局限性和多学科治疗的必要性[27，28]。MDHT的应用程度则有赖于所在医院的医疗设备条件和经治医师的技术水平，目前多学科诊疗团队的工作还多局限于形式上的联合。MDHT策略则是有关MDHT的目标诊断、治疗选择和治疗实施的三维立体思维的体现，是以技术为中心发展技术制订规范，以疾病为中心建立多学科诊疗指南，再以病人为中心开展整体治疗的临床决策。

MDHT的实施应与诊断确定的治疗目标相对应，西医比较客观直观，以此为主导易于掌握全局。以中医宏观调理性的治疗为辅，易于让人接受。中西医结合的应用有其明显的特征，目前主要是针对西医发现而不能解决的指征，采用源于中医的方法（不是针对中医的证）进行治疗。MDHT策略对现行不够全面的多学科治疗决策，可起到积极的指导作用，从而影响临床医疗的策划，最终实现整体治疗，真正达到提高生活质量和延长生存期的目的。MDHT策略是对现行中医学、西医学或中西医结合临床应用方法概念性的整合，还有待循证医学的深入研究。