关注老年人胃食管反流病

      胃食管反流病( G E R D ) 是指过多胃、 十二指肠内容物反流． 人食管引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。G E R D分为内镜检查未发现病理损害但有明显反流症状并影响患者生活质量的非糜烂性胃食管反流病( N E R D ) ，在G E R D中最多见；内镜检查有病理损害的糜烂性食管炎( E E ) 或称反流性食管炎( R E ) 则次之，E E可以合并食管狭窄、食管溃疡和上消化道出血；还有较少见的B a r r e t t 食管( B E ) ，是指在食管粘膜修复过程中， 鳞状上皮被柱状上皮取代， B E是食管腺癌的主要癌前病变， 但很少变为食管腺癌。 近来越来越多的研究表明， N E R D、 E E以及 B E 从发病机制、 治疗效果以及潜在并发症方面看， 都是 G E RD中自然病程完全不 同的三种疾病 … 。 老年G E R D是全科医师、 老年科医师常见的消化系统疾病之一。 虽然G E R D的典型症状烧心、 反酸的发生率在各年龄组中比较相似， 但研究显示老年G E R D患者内镜的病变和病理变化更为常见；老年G E R D的许多非典型的症状难以与常见的其他疾病的相关症状区分；许多用于老年病人的药物直接损害食管粘膜或者使食管下段括约肌 ( 1 o w e r   e s o p h a g e a l   s p h i n c t e r ， L E S ) 压力减弱而导致食管酸的暴露增加。这些问题对老年G ER D患者的诊断和处理提出了挑战。      一、 患病率     欧洲和北美对GE RD症状患病率的报道一般为1 5 ％～ 2 0 ％。 亚太地区报道的患病率较西方国家低，在 2.3 ％～ 6 .6 ％之间，但随着生活方式的改变，G E RD的症状患病率也有上升的趋势。 G E R D的典型症状烧心、 反酸的发生率在各年龄组中比较相似。 9 7 年李兆申等报道的一项2 5 0 0 人的流行病学调查资料显示上海地区成年人群中胃食管反流相关症状的发生率高峰年龄为3 0 ～ 5 9 岁，老年组人群发生率稍低。 北京地区老年人胃食管反流症状流调显示老年人症状性胃食管反流发生率为 8 .6 3 ％， 但不同年龄老龄组间无明显差异。广东省社区人群GE R D的流调显示≥6 5岁 是 G E R D的相对高发人群( 3 ．5 ％) ， 但各年龄组G E R D患病率差异无统计学意义。     二、发病机制     正常情况下食管防御胃酸和十二指肠内容物反流的机制， 包括L E S 和膈食管膜的抗反流屏障、食管廓清功能、 食管粘膜防御功能等。一过性 L E S 松弛 ( t L E S R) 过度 ， 食管裂孔疝，食管动力减弱，食管碳酸氢盐减少，胃排空延迟等均可造成胃食管反流。 食管敏感性改变在 G E R D的发病中起作用。 而食管远端的酸暴露会导致食管上皮细胞间隙扩大， 从而使酸性物质进人到上皮层刺激感觉神经细胞。 近来有不少学者认为， 食管粘膜细胞间隙增宽是诊断N E R D的一个较为敏感的指标嘲。 幽门螺杆菌( Hl p ) 感染与G E R D的关系有较多争论， 有认为H扫感染与胃食管反流疾病无必然联系， f 如感染对 G E R D的任何影响都是 Hp相关性胃炎及其对胃酸分泌影响的结果。 食管裂孔疝在老年人中比较常见，尤其是> 3 c m的裂孔疝与老年E E显著相关，S u g i u r a 对1 5 6 名平均年龄7 4 岁老年人的研究证实食管廓清功能的减弱影响了食管对酸暴露的防护机制。 S o n n e n b e r g 等证实在老年人( 5 9 ±1 2 岁 1 中，当食管酸灌注时，唾液分泌反应在量和碳酸氢盐浓度两方面均较低。唾液在食管酸的中和及清除方面是重要的，唾液的数量和质量的削弱也 可能使老年人G E R D的程度加重。  F e r r i o l l i 等证实7 0 ～ 8 0 岁的老人与青年组比较其食管收缩幅度较低 ， 反流发作时间较长。 T e r 等也证实老年人有较长的反流发作， 提示食管粘膜与胃内容有过长的接触时间， 可以部分地解释这些患者的食管粘膜病变程度的增加。虽然以前提出老年患者胃的酸度减少，有研究证实几乎9 0 ％的  岁及以上患者能 够使胃酸的p H小于3.5 。老年人某些药物的使用增加， 也可影响抗反流机制， 从而诱发或加重 G E RD。      三、临床表现     老年患者 G E R D的典 型症状如烧心和反酸等较中青年患者明显减少， 但不典型的临床表现如恶心、呕吐、上腹部不适、体重减轻、贫血等却随年龄增加2 1 0心肺症状诸如胸痛、咳嗽、非季节性哮喘或喉炎等在老年人中可能难以与其他常见病区别。并发症主要有上消化道出血、食管狭窄、B a r r e t 食管等。尽管老年患者的B a r r e t t 化生及E E发病率高，但研究已发现3 0 ％老年重度 E E患者没有烧心等症状，且烧心的严重程度6 0岁及以上患者与对照的年轻人相比无显著差别。 老年人所看见的内镜下病变并不意味这些病人的症状同时增多。 6 5 岁及以上病人主诉烧心是6 5 岁以下的一半， 而老年人食管狭窄的发生率是年轻对照者的两倍。这些典型症状的缺乏可能反映随着衰老的进展，其食管的敏感性下降。有研究者发现6 5 岁及以上患者可以耐受食管内气囊扩张出现胸痛的容量比6 5 岁以下者增加大约 l /3 。 尽管达到最大限度的球囊扩张，许多老年人并没有感受任何症状。同样程度的食管炎，老年患者对酸滴注试验反应低于非老年患者I 1 4 ] 0 在食管敏感性方面，随着增龄而敏感性减低可以解释老年人群中症状相对缺乏。      尽管烧心较少发生， 但老年人经常表现为更严重的食管疾病，包括由于糜烂性食管炎引起的上消化道出血( 伴有潜在的心肺疾病的恶化 ) 、消化性狭窄和B E。这可能与G ER D是一种慢性疾病有关。老年人食管炎的分级较年轻患者更高， 且B E的发生率及食管粘膜从正常鳞状上皮转化为特殊染色的肠上皮化生的癌前病变均增加。 老年人中一些处方用药可能通过减少 L E S压力而加重本身的反流，有的可能直接造成食管粘膜损伤如镇痛药、镇静剂、三环类抗忧郁药、茶碱、抗胆碱药和钙通道阻滞剂等。 临床医师应该密切观察伴有 G E R D症状的患者使用上述药物，并且考虑对伴 G E RD  的关节炎患者换用扑热息痛或者C O X- 2抑制剂。      四、诊断     G E R D的诊断有赖于典型的临床表现如烧心和反酸、 内镜下的改变及胃食管反流过多的依据。 主要的检查有食管 2 4 hp H监测、 胃镜、 钡餐和药物的诊断性治疗等， 虽然上述检查适当地选用是有价值的， 但每项都有其自身局限性。近年来B r a v o   p H值测定、 食管阻抗检测及高分辨压力测定， 能更准确地评价L E S及食管裂孔疝的解剖与动力功能异常。  E E可以通过 内镜检查得到诊断，而B E可 以通过内镜并结合病理活检， 必要时辅以染色内镜或放大内镜而得到诊断。 N E R D目前主要是依赖于症状学特点进行诊断，当患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病， 且内镜检查未见食管粘膜病变时，可做出初步诊断。2 4 h食管p H监测 一直被认为是诊断G E R D的 “ 金标准”， 但近年来有报道 N E R D患者仅有不到5 0 ％的人， 其2 4 h 食管p H 监测存在病理性酸反流， 显然诊断N E R D需要综合考虑。质子泵抑制剂( P P I ) 试验是当前临床对N E RD诊断较为实用的方法， 有最好的价格效益比。 虽然治疗性试验是用非入侵性的方法确定症状是否由GE R D引起的， 但治疗有效不应排除前述的内镜检查， 尤其是对老年人有报警症状如吞咽困难、 体重下降和贫血的患者不应使用治疗性诊断试验 ， 而应尽早内镜检查，以排除恶性的、 狭窄性的、 B m ' r e t t 食管或与药物相关的食管溃疡等病变。 反流问卷调查( R D Q) 也可作为老年G E R D诊断的筛选试验1 1 6 1 ~ 钡餐对老年人来说是 安全且易耐受的检查，但对反流性疾病的诊断缺乏特异性。当患者有吞咽困难等症状时 ， 钡餐检查可显示粘膜病变、 食管狭窄、 食管裂孔疝等。 食管测压常采用连续水灌注测 压系统测定食管腔 内压力， 对判断G E R D有一定局限性。胃食管核素显像可估计胃食管的反流量，对有肺部病变者可作鉴别诊断。      五、处理     大多数 GE R D患者呈慢性和复发性。关于G ER D的治疗 ， 主要通过生活方式调整、 药物疗法、外科手术和内镜治疗等方法。      调整生活方式的效果已面临使用P P I 的挑战。还没有关于老年人群中生活方式的改变带来特殊益处的报道， 但这些建议通常与药物疗法一起使用。 药物方面酸抑制剂可成功地消除反流症状及治愈食管炎。H 受体拮抗剂 ( H R A) 仅适用于轻中度G R E D的初始治疗或缓解期的维持治疗。 对 G E R D最有效的药物为P P I，9 0 ％的E E在治疗8周后愈合， 临床已证明P P I 对 E E的症状及内镜下的改善优于单用 H ， R A或加促胃动力药的方法。 对N E R D患者P P I 的治疗效果， 多项临床试验已证实对烧心及食管外表现的 疗效低于E E患者，要取得更好的疗效，需要足量的P P I 和病人良好的顺应性。     许多G E RD患者需要维持治疗。维持治疗可个体化， 以半量或最低有效剂量维持， 也可用“周末疗法”。按需治疗是间隙治疗的一种， 即只在症状出现时使用，使用至症状消失是N E R D患者简单有效的治疗方法。P P I 有很好的安全性 ， 主要副作用是头痛、 腹泻、  便秘、皮疹，但不常见。 对肝肾功能不全者无需调整剂量： 这尤其对老年人有利。 但与细胞色素 P 4 5 0 系统有关药物同时使用时应该注意。 P P I 导致的酸的抑制能引起酮康唑、伊曲康唑和地高辛吸收的减少，而地高辛在6 5 岁及以上老年中常被使用。 药物间的相互作用还包括抗癫痫药( 苯妥英钠 ) 、 抗焦虑药( 苯二氮卓类 ) 及抗凝药( 华法令 ) 。 长期大剂量 P P I 使用可能 产生Vi t B12缺乏。长期 P P I 的酸抑制可能加重伴有Hp感染的萎缩性胃炎的观点仍有争论。在超过十多年的使用中， 没有发现P P I 长期服用会增加病人类癌或胃癌危险的报道，而有可能因长期服用而掩盖胃癌的症状导致延误诊断。促动力药、粘膜保护药在治疗 G E R D中的价值有限。       标准的手术治疗是胃底折叠术，方法有经典的开放手术和腹腔镜手术 ， 手术的目的一是增加 L E S的 压力以防止酸反流， 二可修补存在的食管裂孔疝。 随着腹腔镜技术的发展， 近几年来腹腔镜手术有增多趋势。抗反流手术在缓解症状、愈合食管炎、提高生活质量方面与 P P I 相比近中期疗效相当， 甚至优于药物治疗。 据国外报道腹腔镜下N i s s e n 折叠术死亡率和 并发症均非常低，最主要的并发症是吞咽困难。腹腔镜下N i s s e n 折叠术对老年人也是安全和有效的。相当部分接受抗反流手术的病人( 1 l ％～ 6 0 ％) 仍需要抗反流药物治疗， 且手术并不降低G E R D患者的患食管癌危险。腹腔镜下N i s s e n 折叠术价格效益比超过了需要服用l 0 年以上的药物治疗， 微创手术对年轻人来说是有较好的价格效益比， 而对老年人来说有可能提高了外科手术的风险。因此是否进行抗反流手术， 应该由经验丰富的专家，正确地选择病人并进行术前评估，并根据病人的意愿慎重决定。 受微创治疗技术发展的影响， 有几种内镜技术也 已用于G E R D的治疗 ， 包括内镜下的胃底， 贲门缝扎术、 L E S 区域射频术及G E R D内镜下 L E S 药物植入加固术。 可以改善症状、 提高生活质量并减少药物的使用， 也有引起穿孔、 出血甚至死亡( 尤其是射频治疗 )的报道。 但直到目前为止还缺乏进一步比较这几种内镜技术与药物及腹腔镜下抗反流手术优缺点的资料，包括老年患者的比较。      六、总结     老年患者G E R D的症状常不典型而且难以与其他常见病区别。老年G E R D患者内镜的病变和病理变化更为常见， 对内镜下有重要病理变化而疾病症状轻微者应及时评价和处理。 老年人对有报警症状者要立即引起重视并进行进一步内镜诊断。 P P I 对老年G E R D症状的缓解和粘膜的愈合提供了安全有效的治疗手段。 未来的方向可能着重于通过改进诊断技术，进一步研究G E R D的发病机制， 研制更完美的酸抑制剂、 专门调节食管动力和增加松弛的L E S 压力的新药、 微创手术的改进。