胃酸反流很常见，但它却让我父亲得了癌症

父亲是我最好的朋友。他随时会停下手头的事情，倾听我的痛苦。我现在常常会想：他是什么时候患上癌症的，我们原本又可以采取哪些措施（上图切斯勒一家）首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王琪

大约20年前，我的家人聚在纽约州的芬格湖区一起过感恩节。在旅行的最后一晚，我们出门到当地的一间酒馆去吃晚饭。我已经记不得我父亲点的是炸虾还是炸鸡了。我只记得他什么都没吃，因为他说身子不舒服。我隔着桌子望去，发现他面色灰白。在那之后，我的父母就回到了佛罗里达的家里。大约两个月后，也就是2001年2月，我父亲在喝一杯橘子汁时感觉吞咽困难。他去看了医生，做了检查，医生诊断他得了食管癌。我还记得我姐姐大概想帮点忙，她给全家人发了一封电邮，附了一条美国癌症学会的网页链接，里面的说食管癌罕见且很难检测，当症状出现时，往往已经到了难以治疗的晚期。我哭了整整一个周末，眼睛都肿了。我和父亲很亲近，他是我最好的朋友。他的医生倒很乐观，定下了治疗方案：先用化疗和放疗缩小肿瘤，两个月后再动手术切除。他在五月接受了手术。但是刚到六月，肿瘤就从他身上的各个部位冒了出来，它们有深有浅，就像蚊子叮的包。父亲决定最后努力一把，他在纽约市的纪念斯隆凯特琳癌症中心加入了一个 I 期临床试验。他住进了我姑姑在长岛的家，每周几次坐车去纽约市里。到九月份，医生告诉他试验没有起效。三个月后，他死了，终年62岁。

医生说我父亲得的是腺癌，这种癌症一般发生在食管较低的部位，医生还将他的病因归结为胃食管反流病（简称GERD），简单地说，就是慢性胃灼热。当胃和食管之间的括约肌太弱或没有正常发挥功能，胃酸就会逆流进食管。食管壁受不了胃酸的反复浸泡，结果就是细胞开始一个个发生变化。在这个变化过程中，细胞分裂可能出错，接着形成肿瘤，造成严重破坏，先是食管，再波及淋巴结，最后扩散到肺部、肝脏和脑。我父亲去世已有17年，我今年也55岁了。随着我慢慢接近他去世的年纪，我担心夺走他生命的东西也会找上我。因为和他一样，我也有胃酸反流问题。

胃灼热甚至可以被称为一种流行病。据美国胃肠病学会统计，美国每6人里就有一个人每月至少会体验一次反流。有的研究显示，美国每21人里就有一个人每天都有胃灼热症状。

1、食管癌：迅速增长的癌症

世界上的大多数食管癌都会被划分为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma），它一般出现在食管的上段和中段，与吸烟喝酒有关。美国曾经也是这样。但从1997年起，美国的食管癌病人却开始更多地被诊断为腺癌，这种癌和胃食管反流病有关。实际上，据美国癌症研究所的说法，食管腺癌已经是美国增长最快的癌症之一。1973年，100万美国人中只有3个人患腺癌。到2014年，这个比例已经变成了每100万人中有26人，增幅超过了600％。

胸外科医师迈克尔·埃布赖特（Michael Ebright）表示，许多病人到他那里就诊的原因和我父亲一样，也是吞咽困难。“有些病人来的时候连自己的唾液都无法吞下。”他说。我想象着我父亲被自己的唾液窒息，不由浑身战栗。食管癌最常见的风险因素之一是巴雷特食管（Barrett’s esophagus）现象。这指的是食管接触了太多胃酸，使其内壁或黏膜发生了细胞层面的变化，变成了胃或肠道的内壁，从而适应了酸性环境。这个过程被称为“化生”（metaplasia），具体是这样的：首先，食管壁上正常的鳞状细胞为腺上皮细胞所取代。这些也是正常细胞，只是一般不出现在食管里。接着发生的是异型增生（dysplasia）――这些腺上皮细胞的形态开始变得不正常，因为它们的DNA变了。下一个阶段是肿瘤形成（Neoplasia），细胞变得极度扭曲破碎，几乎无法辨认。从这以后，它们就可能开始扩散。

不是每个患胃食管反流病的人都会出现巴雷特食管，埃布赖特估计这个比例约为10％。即使真的得了巴雷特食管，进展为食管癌的概率也只有每年不到1％。不过，美国国家癌症研究所的数据仍显示，自70年代起，30岁以上各年龄组的食管腺癌发病率都上升了。虽然大多数医生都认为这和肥胖增加及饮食不良有关，但这两点因素还不足以完全解释。“还有一些我们没有发现的风险因素，”埃布赖特说，“也许有不止一个致癌因素被我们漏掉了。我们还不知道谜底。”这个谜促使几百万美国人不遗余力地尝试一切药片、枕头和口香糖，想以此减轻胃灼热症状。对越来越多的病人来说，这些症状不仅令人不适，而且可能致命。与此同时，几十名研究者正尝试为这种迅速蔓延的癌症找到发病机理――他们各自用不同的理论，试探性地研究了长期受到忽视的肠道细菌生态系统，甚至研究了用来治疗胃酸反流的那些药物。

2、可能的原因：抽烟、喝酒、肥胖、压力…

虽然医生保证我得食管癌的概率很低，但我还是忍不住担心：我常感到胃灼热。当我吞咽时，我有时会感到食物在喉咙深处稍作停留，然后才滑进食道。我知道反流的胃酸肯定进入了食管，因为我的牙医告诉我酸液一直在破坏我的牙齿。　为了寻求安慰与洞察，我决定向罗素·黑尔斯（Russell Hales）请教，他是约翰霍普金斯大学医学院的一位放射肿瘤学家，专门研究食管癌。希望他能给我一些答案。黑尔斯告诉我，酸液如果留在胃里不太会造成问题，但是当胃和食管之间的那圈肌肉（称为“下食管括约肌”）无法正常工作时，胃酸就可能进入食管并刺激它的内壁。胃灼热患者都知道，某些东西会损害这圈括约肌的功能，包括咖啡因、酒精、肥胖、怀孕，以及食管裂孔疝。但黑尔斯说，当身体分泌了过多皮质醇，也可能使这圈括约肌松弛，皮质醇是一种类固醇激素，调解着全身的多种过程，包括新陈代谢和免疫反应，身体受到压力时就会分泌它。皮质醇对这块括约肌的作用十分明确，当黑尔斯给病人开类固醇时，他会再开一些抗酸剂，因为他知道患者会有胃灼热反应。我们谈论了鳞癌和腺癌各有什么风险因素，治疗的有效率又各是多少。黑尔斯说：“腺癌有较高的扩散风险，而鳞癌更容易引起局部问题。”得哪种病比较好些呢？“嗯，其实都挺危险。”黑尔斯说，“说到底，扩散的疾病会死人，局部疾病也会死人，危险总归是有的。”

两者之间的另一个不同是患者的表现。黑尔斯不想以偏概全，但他还是指出鳞癌患者通常较瘦，他们要么大量吸烟，要么大量喝酒，要么两样都沾。他们还容易有别的健康问题，因为他们大多是拖了很久才来治疗的。黑尔斯说，他们就是那种会在轿车亮起的“检查引擎”灯上贴胶布的人。“他们来我这里看病时，病情都已经很严重了。” 黑尔斯说。“腺癌患者衣着考究，年纪较轻，体格略显魁梧，他们的外形像是有点矮胖的商人，你明白吗？也可能非常矮胖。他们就像唐纳德·川普。”相比之下，鳞癌患者更瘦一些。黑尔斯说：“重申一下，我不是要制造刻板印象。但鳞癌患者身上常有烟味，有时我们还要治疗他们的酗酒问题。”当然，黑尔斯补充说，这些漫画式描述将原本极复杂的疾病过分简化了，其实无论你年轻年老、有没有这些风险因素，都可能得这两种病。“多数癌症都是随机事件，”他说，“有时它们并没有简单的答案。”我还有别的问题：那么抗生素呢？我记得我第一次诊断出了胃酸反流之前的六个月里，一直在服用抗生素，以治疗复发的膀胱感染。众所周知的抗生素滥用问题，会不会也是食管腺癌蔓延的一个原因？黑尔斯表示，他目前还不会将这列入最高的那些风险因素，但他又补充说，未来他的观点可能变化。“我要把话说清楚：十年之后，我或许会表达完全不同的观点，但现在我只能凭数据说话。目前数据显示，腺癌和抗生素的关联很小。” 有两项研究暗示抗生素和食管癌及其他癌症之间存在关联，但目前来看证据还太薄弱，就连这些研究的作者之一本·布尔西（Ben Boursi）也告诉我，在食管腺癌和抗生素之间建立联系是“巨大的跳跃”。布尔西任职于以色列的示巴医学中心，是临床肿瘤学和放射疗法的专家。

拜访完了黑尔斯，我在巴尔的摩的内港散了散步，还在马里兰科学中心前的台阶上坐了下来。我停下动作，环顾周围。一群学童从博物馆里跑出来冲向港口，两个成年人跟在后面，其中的一个喊道：“别到水里去！”看他们的体型，三个里有两个体重超标。一个魁梧的男人骑车经过。两名警员驾驶着一辆写着“警察”的高尔夫球车，两人都超重。一群女子穿着球鞋走过，同样超重。还有几个人边走边吃着冰淇淋，其中几个隔着衬衫能看见凸起的小腹。毫无疑问，我们正在变胖，这似乎也和慢性胃灼热引起的癌症之间有明确的联系。但有一件事仍然使我担心：肥胖并不能解释每一例食管腺癌。于是我又请教了马丁·布莱泽（Martin Blaser），过去十年，他一直在研究肠道微生物组。布莱泽是一位微生物学家，也是罗格斯大学高级生物技术和医学中心的负责人。他认为，食管腺癌的蔓延，至少部分原因是幽门螺杆菌的消失。

3、把胃癌换成了食管癌？

在《失踪的微生物》（Missing Microbe）一书中，布莱泽提出了一个理论：我们的身体蕴藏着古代微生物，这些微生物发挥着有益的功能，这个体内的生态一旦改变就会造成后果。“后果之一，就是某些疾病的减少，比如胃癌；以及另一些疾病的增加，比如食管腺癌。”他说。布莱泽表示，部分原因是幽门螺杆菌：“这是人类胃部的主要微生物，整个二十世纪，它们都在逐渐消失。”他还说，药物肯定促进了幽门螺杆菌的消失，他认为这个消失导致了食管腺癌。“这个过程很复杂，我就长话短说了。我认为食管癌的蔓延大概是从20世纪60~70年代 开始的，我认为第一轮打击就是幽门螺杆菌的消失。” 布莱泽说，过去人人都有幽门螺杆菌，“当人长到40岁左右时，他们就不再大量产生胃酸了。”因为幽门螺杆菌杀死了制造胃酸的细胞。“但在幽门螺杆菌消失以后，人甚至到了60岁还会产生大量胃酸。”这是人类的食管从未经历过的。布莱泽补充道：“还有一点：一个人有没有幽门螺杆菌，最重要的指标是他的母亲有没有幽门螺杆菌。这种细菌是代代相传的。”

杰森·米尔斯（Jason Mills）是华盛顿大学圣路易斯分校医学院的胃肠病学教授，专门研究幽门螺杆菌，他向我解释了幽门螺杆菌和胃酸之间相互作用的基础。他在一封电邮中写道：“直到大约一百年前，幽门螺杆菌一直定殖在世界上大多数人体内，当人类越来越少群居，越来越讲卫生，幽门螺杆菌的定殖率也下降了。”米尔斯说，虽然幽门螺杆菌在酸性环境中生存的能力超过大多数细菌，但它们毕竟不能承受一个正常健康的人类在胃的主要部分产生的酸液。一般来说，它们会移居到胃顶端酸性较弱的地方。但是对一些人，这些细菌会“引发一些事件，导致分泌胃酸的细胞死亡”。而一旦这些细胞死亡，幽门螺杆菌就会扩散到胃中更深的位置，并由此引起胃癌。据美国疾控中心统计，幽门螺杆菌仍感染着全世界将近三分之二的人口，主要感染者在发展中国家，虽然大多数人不会表现出症状。米尔斯在电话里告诉我：“感染幽门螺杆菌的人群，胃酸明显要少得多。”不过他也强调，这个趋势并不意味着幽门螺杆菌会对任何个人造成可预见的后果。细菌在胃里生活的位置不同，有时细菌也可能促进胃酸的生产。但米尔斯表示，平均而言，“一个人群的幽门螺杆菌越少，胃酸就越多，这是肯定的。”而一个人群的胃酸越多，其成员的食管就越容易接触胃酸。那么是什么杀死了幽门螺杆菌呢？发达国家更好的卫生条件显然是一个原因。但米尔斯指出，抗生素的滥用也可能起了作用，对我说这番话时，他正在欧洲螺杆菌和微生物群研究组的会议上作报告。“在这次会议上，我的同行都认为抗生素使用的增加或许造成了幽门螺杆菌减少。”他说。如果真是这样，这里就有了一个两难：有了幽门螺杆菌，就会增加胃癌的风险，一直到20世纪30年代之前，这都是美国死亡人数最多的癌症。因为当体内有幽门螺杆菌时，它就可能杀死胃里制造酸液的细胞，造成一个酸性大大降低的环境。而这又会导致分泌消化酶的细胞经历邪恶的“化生”过程，使胃更容易患癌。米尔斯表示，换句话说，我们消灭了幽门螺杆菌，部分是为了减少胃癌；但结果我们的胃里有了太多酸液，这又增加了食管化生癌变的风险。“我们基本上是用胃癌换来了食管癌。”他说。

4、防止胃酸反流：吃药还是手术？

就在科学家想要弄清其中的细胞机制时，胃酸反流患者也在急切地想要消除痛苦的症状，并为此试了各种方法。和我一个写作组的一位女士戴莉亚·奥哈拉（Delia O’Hara）说她用嚼口香糖来缓解胃灼热。几项小型研究显示这确实有些效果。“几年前，我靠着嚼无糖口香糖治好了胃食管反流病，我每天嚼半小时，连嚼了几个礼拜。”她告诉我，“我不记得具体是多久了。现在时不时还会复发一次，这时我就再嚼一个礼拜的口香糖，然后就又好了。”与此同时，健康食品商店也在出售一种叫作“海藻酸钠筏子”（raft-forming alginate）的东西，这是一种混合物，它会在你的胃里膨胀，并形成一层pH中性的浮沫，它就像一只筏子，盖在胃里的东西上方。当它浮到食管下段就形成了一道屏障，阻止胃中的酸液向上反流。当我的胃酸反流发作时，我就喝苹果醋，并睡在泡沫楔形枕上抑制它。我不知道为什么苹果醋对我有效――这方面尚无科学研究。但我知道为什么楔形枕有效：重力。睡觉时上身略抬起一些角度，就能防止胃里的东西进入食管，和房屋的排水管向下倾斜的原理相同。即便是最常见的胃酸反流疗法，H-2受体阻断剂和质子泵抑制剂（PPIs），评价也褒贬不一。H-2阻断剂比如雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁，能减少胃酸分泌，但也会造成头痛、便秘和恶心。而质子泵抑制剂如兰索拉唑、奥美拉唑或埃索美拉唑，效果更强，但最近几项研究也指出了它们的副作用，如感染、骨折、维生素B12缺乏，还会适得其反地增加胃癌风险。与此同时，2017年刊登在PLOS One杂志上一项元分析显示，PPIs甚至未必能保护巴雷特食管患者不得癌症。几位研究者写道：“临床医生在和患者讨论PPIs的化学预防作用时必须明白一点：这样的作用即使存在，其统计显著性也尚未证明。”相反，现在有研究者认为，PPIs会引起它们想要预防的巴雷特食管。在2014年《肿瘤学前沿》（Frontiers in Oncology）杂志的一篇文章中，东弗吉尼亚医学院的几位研究者提出，长期服用PPIs造成的胃酸减少可能使胆盐离子化并进入上方的食管，因此肠道胆汁可能引起食管上皮细胞的化生。但不是每个人都同意这个观点。胃肠病学家斯图尔特·斯比奇勒医生（Stuart Spechler）认为，近来对PPIs的偏见带有严重的夸大成分，斯比奇勒说：“这些指出PPIs潜在副作用的研究有许多问题。其实要弄清PPIs的确切风险是非常困难的。我们能够确定的是，如果你患有严重反流疾病，而且你不服用PPIs，那么你很快就会复发。”斯皮奇勒表示，那些研究中举出的副作用、像是骨折、心血管疾病、腹泻和中风，“都是基于回顾性研究中较弱的关联”，他还补充说，“这类研究无法绝对确立因果关系，而是只能做出一些推断。”但他又指出，反过来说，我们也极难证明PPIs没有引起这些副作用。斯皮奇勒说：“我们建议病人在服用质子泵抑制剂时要有充分理由，如果你已经有了很好的理由，那么我认为风险是极小的。”不过他也补充道，这种药物确实被普遍滥用了，“我的意思是，许多人其实不该服用PPIs的。”在某些病例中，如果病人想要摆脱药物，手术或许是一个办法。如果病因是食管裂孔疝，或许可以用胃底折叠术解决，即用缝针的方法将胃固定在肌肉壁下方，然后将胃的顶部包裹在食管的底部周围。这会制造一股压力，阻止食物和胃酸上涌，如果手术成功，大多数病人都可以不再服用反流药物。

如果病人得的不是食管裂孔疝，且没有排除其他某些疾病，医生就可能在他们的食管底部放一个磁力圈，那其实是一串带有磁性的珠子，能收紧下食管括约肌，使胃酸无法上涌。这两种手术都能帮病人摆脱PPIs，不过斯皮奇勒也表示，有些病人最终还是会在手术后重新开始服药。对于那些已经得了巴雷特食管并出现异型增生的病人，可以做射频消融手术，即让医生向食管内壁施加热能。他们也可接受冷冻疗法，即用液氮冰冻得病组织并摧毁它。此后长出的新细胞应该就是正常的了。如果肿瘤尚未侵入食管肌肉，往往还可以在射频消融之外再做一种“内镜下黏膜切除术”，这种方法无须大动干戈，只要将一根管子状的器械从口中伸入就能切除肿瘤了。如果癌症已经进展而且可以手术（不是每次都能手术的），你还可以做食管切除术，在癌组织扩散之前将其切除。　　

负责肥胖症治疗学和抗反流手术的大卫·斯佩克特医生（David Spector）表示，太多患者只是依靠药物，而没有考虑手术这个选项。他指出，首先，PPIs未必能阻止食管的恶化。其次，当你得了一种显然在进展的疾病，你就必须确定采取了恰当的步骤，免得病情发展到无法收拾。斯佩克特透露，在近来的胃肠手术研讨会上，胃肠病医生们都表示治疗应当改进。“如果能消除刺激性因素、也就是胃酸反流，我们也许就能防止病情从胃酸反流进展成巴雷特食管，进而变成癌症了。”斯佩克特说。他注意到，目前发表的不少研究都认为手术无益于控制巴雷特食管。但他也声称，其实有一部分患者还是能从手术中获益的。他说：“现在有许多病人有极严重的反流，但没有人送他们去接受合适的治疗，他们就这么年复一年地吃药。”常有病人被转诊到他这里，“因为他们吃了25年或不知多久的奥美拉唑，但最近突然在网上听到消息，要不就是他们的医生突然看到研究，说这类药物不宜长期服用。”他将反流患者分成了不同层级，根据是他们得病的时间，他们是否因此而反胃，如果反胃的话引起了什么症状，又需要服多少药才能消除症状。他还说我父亲是一个很好的例子：他很可能多年来一直患有反流，导致食管发生了病变，并最终恶化成癌症，夺走了他的生命。斯佩克特表示，可能在未来一二十年，“我们就会用不同的眼光看待这些疾病。而且，如果消除了反流之类的刺激性因素，巴特雷食管是可以逆转的。这点也许会让人们倾向于做手术。”　　科学家是以几十年为单位观察环境变化的，如气候造成的海平面上升。这是一种在时间中的进展。癌症也是这样。我的一个医生朋友说：“并不是以前没有癌症，现在突然有了；而是现在突然发现癌症了。”有些诡异的东西一直在你的体内潜行，就像一股蒸汽，它和你的细胞交谈，向它们窃窃私语，将它们一个个地变成你的叛徒。现在回顾父亲的照片时，我忍不住会想：1991年当他穿着那件燕尾服出席我哥哥的婚礼时，他的身体已经恶化了吗？那时的他已经只有10年好活了。当时他的食管是什么样的？