将前列腺癌根治术后注意事项一文打进

李文智，上海交通大学博士后，复旦大学临床医学博士。职位：上海交大九院泌尿外科肿瘤和微创组组长，亚专科负责人，主治医师。师从国家名医王忠教授。任中华医学会泌尿外科分会CUA青年委员会微创学组委员，第四届上海中西医结合学会泌尿男科专委会青年委员，第六届上海市中医药学会男科分会委员，上海市中西医结合学会第四届泌尿男科专业委员会肿瘤学组委员，《泌尿外科杂志(电子版)》第四届编委、特邀审稿专家，中国发明协会会员。医疗专长为泌尿系肿瘤临床及基础研究和微创腹腔镜技术的改良与应用，前列腺癌的早期诊断和综合治疗，泌尿系结石和前列腺增生的腔内手术治疗。原创研究包括：“膜”术师解剖学和手术学理念的提出、研究和发展；SNPH技术在泌尿系肿瘤微创手术中应用；膀胱尿道吻合器研制。入选第32期中国泌尿外科将才工程，2018年赴美国南加州大学凯克医学中心(Keck School of Medicine of USC)研修，2018年参加亚洲泌尿外科培训教育集团(AUSTEG)香港站高级研修班，2019年赴美国泌尿外科排名第一的克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)作访问学者。多次参加国际国内泌尿外科年会并作分会发言，发表SCI论文26篇。获得国家实用新型专利3项、外观设计专利1项，主持上海市科委生物医药领域重大项目和上海交通大学多学科交叉培育(转化)项目。曾获上海市优秀毕业生和光华奖学金，获2015年上海市泌尿外科中青年医师优秀论文评比一等奖、第四届上海中西医结合泌尿男科论文大赛二等奖、超能前锋前列腺癌大赛半决赛优胜奖、浦江U星优胜奖，2018年交大九院年度优秀员工，扁鹊医师团成员。

1、术后什么时候拔引流管和导尿管？

术后一周是患者恢复的关键期，需注意各引流管路计量、尿量，有无发热、咳嗽、漏尿、淋巴漏，进食、大便是否干燥等肠道恢复情况。一般术后1-3天拔出引流管，4-5天带管出院，出院后注意保护好尿管，避免脱出，不要提拿重物，避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作，7-14天左右到门诊复查，拔除尿管（对于吻合确实者，可于术后7天拔除导尿管；对于吻合存疑者，术后10-14天后拔除），早期拔管可预防管路相关并发症。如患者住院期间出现漏尿者，必须先行膀胱造影，方能拔管。拔除后注意观察有无排尿困难，血尿，尿频等。

2、术后饮食注意什么？

在饮食方面，西医更多的是关注是否能很好地把病灶切除，比如前列腺癌根治术就是把包括整个前列腺及其包膜、双侧精囊及双侧输精管壶腹、部分膀胱及区域淋巴结全部切除。中医讲究“吃什么补什么”，“固本扶正，元气调理”，术后调整恢复也很关键。从西医角度来看，饮食方面是没有什么特别需要注意的地方。但从健康饮食的角度考虑，待胃肠功能恢复后，可先给清流，过渡到半流，再依次过渡普通饮食。为了促进病人的切口愈合、早日康复和尽快接受其他治疗，术后病人原则上应注意休息，加强饮食营养，保持乐观情绪，戒烟忌酒，提高身体免疫力。我们的建议是给予三高膳食即高蛋白质、高热量、高维生素，诸如鱼、虾、鸡肉、鸡蛋、牛羊肉和瘦猪肉等，可以给病人适量喝牛奶、藕粉和果汁以及多吃新鲜的蔬菜、水果。

3、术后是否需要继续治疗？

对于前列腺癌施行根治性手术后，为了提高远期疗效，可根据病理报告和PSA水平后续需进一步治疗。对于中危前列腺癌患者，推荐采用放疗联合短期(4～6月)辅助内分泌治疗。对于高危局限性前列腺癌患者，推荐放疗联合长期(2～3年)辅助内分泌治疗。由于辅助内分泌治疗建议用于前列腺癌根治术后高危局限性前列腺癌，因此立即辅助内分泌治疗是不愿接受辅助放疗的患者的优先选择。这样做能大大提高患者的远期生存率。

4、术后发生尿失禁怎么办？

前列腺癌术后并发症引起最多关注的就是尿失禁，国外文献报道尿失禁发生率为30~80%。尿失禁的原因主要包括：尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩、NVB损伤和膀胱逼尿肌功能不稳定，患者年龄也具有相关性。现在随着技术的进步，手术过程中的吻合技术越来越好，我院实施改良最大程度保留控尿复合体的前列腺癌根治术，患者术后尿失禁的比例也越来越少，约2-3%，但是绝大多数患者在拔除尿管后是会在一段时间之内有暂时性的尿失禁。当然个别患者术后也有可能发生永久性尿失禁，患者家属也应有充分的思想准备，做好患者尿失禁的前列腺癌根治术后护理工作，这部分患者需要用尿片来解决尿控不好的问题。年轻的患者通过提肛训练在短时间内，比如1-3个月左右的时间内可以逐渐恢复控尿能力，年纪大患者相对恢复尿控的时间就较长，术后6-9个月之内还是会出现尿失禁（本并发症具有年龄相关性）。可见尿失禁问题是因人而异的。尿失禁的观察期限为一年，观察症状轻重，一年以内以提肛锻炼、盆底刺激、物理疗法以及药物治疗（卫喜康、托特罗定和或米多君）为主，一年以后评估为真性尿失禁，可以考虑男性吊带或人工尿道括约肌手术治疗。

附提肛训练（Kegel锻炼）的要领：

①收缩肛门括约肌，就像腹泻时努力憋住大便时一样的动作，也如排尿过程中突然中断排尿时会阴部收缩的感觉。

②每次做提肛时保持5秒以上，一般为8-10秒，无需屏住呼吸，然后缓慢放松，一缩一放为一次。做10-12次为一组，间隔30秒再做下一组，三组为一次完整的训练，建议每天做3-5次完整的训练，中途尽量不要中断。

③训练时机可选择在术后1周以后进行，训练强度因人而异，避免过度训练，如锻炼过程中如肛门口有酸胀为正常，但若有明显不适，比如血尿、疼痛加重，可减少或暂停训练次数，症状缓解后继续锻炼。

④提肛训练不受体位限制，在躺着、坐着、站着时均可以训练。

⑤在解小便时主动中断小便，然后再继续小便，也是控尿训练的一种方法，同时可检验控尿效果。

⑥要主动训练，要控制盆底肌，而非让盆底肌控制你，正确的方法和持之以恒，水滴石穿，坚持才能胜利。

5、性功能障碍怎么办？

前列腺癌患者来说，根治术是先切除并控制肿瘤，给活下去的希望。然而，性命性命，祸福相依，根治术也是男性的噩梦，因为术后经常会出现勃起功能障碍。阴茎康复的目的是通过以下途径实现更好和/或更早的自发性勃起，保存阴茎平滑肌，保护血管内皮功能，促进海绵体神经恢复。早期干预可以促进术后勃起功能的恢复。我科阴茎康复的措施或方法：按需或每日口服PDE-5Is，尿道内或阴茎海绵体内药物注射，真空负压装置，真空负压装置及PDE-5Is的联合应用等。我们认为口服PDE5抑制剂由于其无创、方便的特点成为阴茎康复的一线治疗，早期预防性使用PDE-5抑制剂可以促进前列腺癌术后勃起功能的恢复。

6、前列腺癌术后如何复查和随访？

前列腺癌治疗强调综合治疗，不是做完手术就万事大吉，一劳永逸，术后复查和随访非常重要。手术之后即是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、性功能状态和全身情况等。术后6周复查PSA，根据PSA水平，每1/3月复查PSA和/或直肠指诊检查，1年后每半年检测，2年后每一年进行检测；无特殊症状的患者不推荐常规进行骨扫描与其他影像学检查。如直肠指诊阳性，血清PSA持续升高，行骨盆CT/MRI以及骨扫描；存在骨痛，不论PSA水平如何，均应行骨扫描。

定期监测、动态观察PSA和睾酮水平的变化，定期复查上述指标是监测前列腺癌生化复发的重要手段，对判断患者预后有很大帮助。除了上述经验，保持乐观积极的心态和健康向上的习惯也是前列腺癌术后管理非常重要的一环。