名医专访 | 海军军医大学附属长海医院毛宁方：腰椎间盘突出怎么办？

海军军医大学附属长海医院脊柱外科副主任医师毛宁方 大医精诚、大爱无疆，见彼苦恼、若己有之。一切为了撑起希望的脊梁，让更多患者活得更有“尊严”。无影灯下，几度春秋。薄薄利刃从容游走的方寸之间，却显步步惊心。博极医源、精勤不倦，微创手术，精细操作、一丝不苟，借脊柱内镜的一双慧眼，怀天使般一颗爱心。本期名医访谈，我们有幸邀请毛主任一起探讨“腰椎间盘突出”的有关问题。

1、什么是腰椎间盘突出症？为什么会发生腰椎间盘突出？

腰椎间盘突出症是临床常见的疾患，俗称“腰脱”。腰椎间盘突出是在腰椎之间的椎间盘发生了退行性变的基础上，因为椎间盘的纤维环破裂，导致内部的髓核向后方突出压迫神经，从而造成神经功障碍的病症。大多数患者表现为腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状，影响日常生活。如果不及时处理的话，甚至会导致下肢运动功能或大小便功能障碍。腰椎间盘突出的病因主要有这几个方面：

（1）退变。30岁以后，人体自然衰老使得椎间盘出现不同程度的退行性改变。椎间盘内含水量减少，张力下降，椎间盘高度降低，椎间隙变窄，导致内部髓核的突出。腰部用力方式不正确可能导致提前退变。

（2）外伤。外伤导致的损伤会降低脊柱周围肌肉支撑力，难以给予腰椎足够的保护，引起腰椎失稳，加重退变，长此以往诱发腰椎间盘突出。

（3）畸形。脊柱侧弯、脊柱裂等先天发育不良也会引发腰椎间盘突出症。

（4）不良生活习惯。长期受到较大负荷，负重、久坐、久站，保持一个姿势太长时间，导致腰部肌肉痉挛、劳损。长期生活在阴冷潮湿环境中，不注意腰部保暖，导致腰部受凉。

2、腰痛就是腰椎间盘突出吗？如何诊断腰椎间盘突出？

腰痛并不一定就是腰椎间盘突出，也可能是很多种其他疾病，如腰肌拉伤、腰肌劳损等就可导致腰痛。腰椎盘突出症的诊断需要结合病史、症状、体征以及影像学表现综合判断。对于疑似腰椎间盘突出的患者，医生查体时会通过神经损害体征、直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验等进行初步的定位诊断。还需要做影像学检查来辅助诊断。常用临床影像学诊断有以下三种：

（1）X线检查，无法直接诊断腰椎间盘突出，但可提供间接性证据，可排除腰椎肿瘤、感染或畸形。

（2）CT，应用广泛、直观、诊断率90%以上。

（3）磁共振（MRI）是最佳的检查手段，特别适合显示神经、椎间盘、韧带等软组织结构，可清晰反映患者的椎间盘和周围其他结构之间的关系，弥补了CT诊断的不足。

一般情况下确诊只需通过CT即可，如果病情严重或考虑手术最好再做一个核磁共振。

3、腰椎间盘突出能不能按摩？

按摩虽然不能“治本”，但还是可以缓解腰椎间盘突出的效果。但是按摩需要注意力气不能太大，过于暴力可能会加剧纤维环撕裂，使更大的髓核组织突出，甚至可能造成更严重的后果。

4、什么情况下腰椎间盘突出症需要手术治疗？

是否需手术治疗，主要取决于临床症状及突出严重程度。如果临床症状不太严重，可以先采用各种保守治疗的方法，如卧床休息、口服药物、康复理疗、腰背肌功能锻炼来缓解症状。正规保守治疗后能恢复日常生活或上班，就不用手术治疗。如果保守治疗效果不好，严重影响日常工作生活，此时需要手术治疗。但对于巨大的髓核脱出游离，即使临床症状轻，也需要手术，因为这种情况出现马尾神经损伤的可能性较大，一旦马尾神经受损，患者出现会阴部麻木刺痛，大小便功能障碍，性功能障碍，甚至双下肢肌力减退，临床上称之为“马尾神经综合征”。一旦出现马尾神经综合征，需要紧急手术，但手术效果不好，术后神经功能恢复慢，甚至不能恢复。

5、腰椎间盘突出微创手术怎么做？有何优点？

微创手术可分为经皮穿刺微创手术和内镜微创手术。经皮穿刺微创手术有胶原酶溶核术、臭氧消融术、等离子射频消融术、激光椎间盘减压术、椎间盘吸切术。内镜微创手术有辅助显微镜手术、椎间盘镜下髓核摘除术、椎间孔镜手术。一般而言，症状轻、退变早期的患者可采用经皮介入治疗；症状重、退变晚期的患者可采用内镜治疗。

经皮介入治疗大致的方法就是将穿刺针穿刺到髓核的位置，然后进行操作。经皮椎间孔镜技术也是通过皮肤穿刺的方法进入椎间盘内，建立工作通道，然后在这个通道中置入器械进行操作。椎间盘镜术则常做一个切口，然后置入通道管及内镜系统进行操作。这些操作方法伤口小，术后恢复快。但具体是哪种选择，还需要根据患者情况具体分析。相对于开放手术，微创手术具有创口小、减少术中出血，以及住院时间短，费用低等优点。微小切口手术也会减低无效手术腔，进而减少手术深部感染的发生率，且更加美观。

6、什么是椎间孔镜技术？术前需要做哪些准备？

椎间孔镜技术，是近些年发展起来的微创手术，与椎间盘镜不同，椎间孔镜从侧方进入，在侧方开7.5mm孔洞，如钥匙孔一般，通过钥匙孔完成间盘髓核摘除、减压，对椎体结构、稳定性破坏小。手术视野充分，通过锥间孔技术，将间盘受压迫脊髓、神经根间盘摘除，可以达到较好的减压效果，术后切口小、恢复快，稳定结构破坏小，早期即可恢复椎体功能。

椎间孔镜微创手术前需评估患者的病情情况，术前的拍片，术前的检查、抽血、心电图、胸片等。排除手术禁忌，控制好慢性病，必要的术区备皮、术前的禁食水、术前的药敏试验、术区的定位，需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质，拍侧位的X光片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。

7、我的腰椎间盘突出，适合做椎间孔镜微创治疗吗？

椎间孔镜微创治疗适用于各种类型的腰椎间盘突出症，部分腰椎管狭窄症，复发的椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。尤其年轻椎间盘突出患者，可以不放内固定，对正常腰椎功能影响非常小，恢复快，术后几乎不留痕迹，可以很快恢复工作和生活；还有很多老年患者体质很差，不耐受常规手术，但症状又很重，保守治疗无效，长期被病痛折磨，需要手术干预来解除病痛，椎间孔镜风险小创伤小，这样可以通过椎间孔镜以最小的代价解除患者病痛。

8、术后需要注意什么？疫情期间在家康复训练怎么做？

关于康复训练，术后第一天，可进行双下肢肌肉等长舒缩训练；腰背肌等长收缩训练；双下肢屈伸练习；被动双下肢直腿抬高训练。术后三天，可主动双下肢直腿抬高训练;“空中自行车”训练；腰背肌功能锻炼:“五点支撑”法、“三点支撑法‘’、“小燕飞”练习。

患者还要长期注意腰背部肌肉的锻炼，可进行平板支撑、“五点支撑”法、“小燕飞”练习。平时可进行游泳、跑步等体育锻炼，但疫情期间不建议出门。但需要注意，不要进行加重腰部负担、或运动剧烈、或需要扭转腰部的运动。

9、如何预防腰椎间盘突出？

腰椎间盘突出最好应对方法是预防，过了20岁就应该有意识地加强腰部肌肉。下面介绍两个实用的动作：

1、五点支撑

取仰卧位、用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽量腾空后伸，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息，3～5秒为一个周期，练习5分钟。慢慢增加时间，直到练习10～15分钟，每次两次。

在五点支撑的基础上，你还可以练习三点支撑，四点支撑。这是5点支撑的加强版，不仅仅是加强腰部肌肉，还可以起到强身健体，增加力量的功效。

2、小燕飞

取俯卧位，双臂伸展，向前向上，同时头部和双脚轻抬，用肋骨和腹部支撑身体。每个动作保持10～15秒，稍作休息，练习完成5～10次。

以上两个动作的次数和强度因人而异，锻炼一定要循序渐进。动作尽量缓慢，千万不要突然用大力。若有腰部酸痛、发僵、不适等症状，应当停止或减少腰背肌锻炼。腰椎间盘突出以预防为主，莫要等到患病后再投医。