半月板损伤多数可保守治疗

一、半月板的解剖

半月板是膝关节内两个半月形的纤维软骨，其主要作用是加深胫骨的关节面以更好地与股骨髁相契合，以增加关节的稳定性，缓冲两骨面撞击，吸收震荡，使关节滑液均与分布于关节面，减少摩擦，运动时防止关节内软组织发生撞击，保护关节的作用。

内侧半月板接近半圆形，大约3.5cm长，横断面为三角形，前后不对称，后角比前角宽大。内侧半月板后角牢固地附丽于胫骨髁间窝后部，正好位于后交叉韧带止点的前方。前角的附丽点变异较大；它通常附丽于胫骨髁间窝前部，大约位于前交叉韧带止点前缘前方7mm，与胫骨棘内侧平齐，但此处附丽点可能非常脆弱。还有一个厚度变异较大的纤维带状结构，即半月板间横韧带，连接内外侧半月板的前角。内侧半月板外周连续附丽于膝关节囊。内侧半月板的中点通过称为内侧副韧带深层的关节囊增厚部分与股骨更坚固地连接。半月板的胫骨附丽部分，有时称为冠状韧带，附丽于关节面外约几毫米的胫骨边缘，形成了一个滑囊窝。

外侧半月板与“C”形的内侧半月板不同，外侧半月板接近圆形，比内侧半月板覆盖了更大的关节面部分。其前角附丽于髁间窝，正位于胫骨棘外侧前缘，与前交叉韧带相邻。后角附丽于髁间窝部胫骨棘外侧的后方，与内侧半月板的前部相邻。一些变异性的纤维，即半月板股骨韧带，把外侧半月板的后角与股骨内侧髁的外侧壁相连。这些半月板股骨韧带包绕着后交叉韧带，也被称为Humphry韧带和Wrisberg韧带。Humphry韧带走行于后交叉韧带的前方，而Wrisberg韧带行经后交叉韧带的后方。

内侧半月板与外周的关节囊连续附丽，但外侧半月板的附丽被通过腘肌腱的腘裂缝所阻断。另外，不同于内侧半月板的是，外侧半月板不与副韧带直接相连。外侧半月板不与副韧带直接相连。外侧半月板后外侧在腘裂缝处被腘肌腱分割形成凹槽。部分肌腱纤维在此位置与半月板上边缘相连。因为外侧半月板不像内侧半月板那样与关节囊广泛相连，所以它的活动性更大，可以移位达1cm。外侧半月板的活动被腘肌腱和半月板股骨韧带限制，这可以解释为什么半月板的损伤发生于外侧较少。

二、半月板损伤的诊断

半月板损伤是骨伤科临床比较常见的疾病。其成因主要为两方面，一是外伤，一是退变；外伤多为急性病程，退变基本为慢性。半月板损伤目前诊断的金标准还是关节镜手术探查，镜下分为三个等级，1级：正常，无半月板破裂；2级：退变，一般是内侧缘的微小裂缝或毛刷样改变；3级：半月板破裂。考虑到关节镜毕竟为有创性检查，临床接受度不高。随着我国医疗条件的提高，磁共振检查已基本普及，磁共振成为半月板损伤的重要检查方式，大量研究已证实其诊断的准确率已达90%以上，临床按照磁共振表现分为四级，0级，为正常半月板,表现为均匀低信号且形态规则；Ⅰ级，表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号；Ⅱ级，表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘；Ⅲ级，半月板内高信号达1个或2个关节面。通过磁共振检查结果和关节镜下观测的对比，磁共振表现Ⅰ级损伤，镜下正常；磁共振表现为Ⅱ级，镜下退变；磁共振表现为Ⅲ级时，镜下半月板破裂。

三、半月板损伤治疗方法的选择

基于半月板的解剖结构，其损伤多因水平剪切力所致，其引起的症状多为膝关节稳定性下降，缓冲功能下降，表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限、甚至交锁。现有研究指出磁共振诊断I -II级患者可先接受保守治疗，效果不佳者再行关节镜手术；诊断III级者多数需要接受手术治疗。2017年英国关节镜手术治疗退行性膝关节炎和半月板撕裂临床指南也指出与保守治疗相比，关节镜手术最明确的效果是控制疼痛，其次是改善功能。由此可见，急性的严重半月板撕裂手术较佳；对于慢性的、退行性的半月板损伤，如无明显的交锁征，保守治疗更为可取，毕竟手术也只是缓解疼痛，改善功能。