再说说儿童多动症的临床表现

    一、概述

常常可发现有的孩子从小就活动过多，注意力很难集中，容易被周围的各种事物吸引，外面一有“风吹草动”便循跡而去。吃饭时，边吃边玩，不管是看电视或者听故事，也只能坐定片刻；坐在教室里也是身子不断扭动，小动作多，玩铅笔，削切橡皮，咬手指甲，扭衣服角；瞻前仰后，废话不断，影响别人学习；有的虽然坐着没动，却两眼走神，仰视屋顶“在做白日梦”，有的常惹是生非，若恼邻近同学，动不动便吵闹、打架，闹得班级不得安宁。放学后常在外逗留、游荡，直到天黑才回家，甚至要家长到游戏场所找回家。回家后做作业拖拖拉拉，不能很好完成。有时交给的一些简单任务，往往丢三落四，做事不能有始有终。这些孩子看起来也貌似“聪明”，但由于注意力不能集中，上课没有专心听讲，学不进去，所以学习成绩差，常被人称为“体面苕”。父母和教师为此伤透脑筋。有时对孩子督促得紧，逼得狠一点，学习成绩抑或暂时好转，可是好景不长。更有甚者会逼出其他心理障碍。实在没法的情况下，只得上医院就诊。这就是学龄期的儿童多动症。其实，多动症已涉及儿童各个年龄阶段直至成人。湖北省中医院精神科肖代齐

二、主要临床表现

儿童多动症，是发生在儿童时期（常在3~4岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显的注意集中困难，注意持续时间短暂，活动过度或冲动的一组综合症，而不只是一种行为障碍。有时还表现出神经运动和神经生理功能异常，品行异常，情绪异常以及社会交往困难等。

（一）注意障碍

注意是人们观察、了解和探求事物的基本，注意是指意识对一定事物的指向性。除大脑皮层兴奋外，注意的强度与脑干网状激活系统兴奋有关。定向注意与丘脑某些部位兴奋有密切关系；包括了主动注意与被动注意。主动注意是自觉、有目的的将注意指向所要实现的目的，并作出一定的努力。被动注意是无目的的、不需要努力的、自然的注意，是原始的反应形式。注意的特性包括了：1、注意广度：即在同一时间内能够清楚捕获信息的数量；2、注意的稳定性：即注意集中在某个对象的时间的长度；3、注意集中性：即注意集中的强度；4、注意的选择性与转移性：即同时进行两种以上活动时，把注意指向不同对向，称为选择分配，主动把注意转移到另一对向即是注意转移。

注意障碍是多动症的突出症状，临床上主要表现在注意广度、稳定性、集中性、选择性与转移等方面。注意与儿童的学习有很大关系，而且随年龄的不同，注意集中的时间也有差异。学前儿童常不能将注意集中在问题有关的刺激物上，多动症儿童的分心与注意的稳定性差是其症状特点。肖代齐等曾以柯氏(kaufman)因素分析研究多动症儿童，发现其精神警觉性、不分心因素(FFD)等均低于正常儿童；又曾以数字划消测验研究多动症儿童发现，注意集中的稳定性，注意转移的稳定性和选择性注意力均较正常儿童差。多动症儿童在看待事物或听声音时常带冲动性的反应，但是也有的儿童不带冲动反应的，因此，他们只表现为注意障碍，而没有显著的多动症状。普通幼年的儿童喜欢注意物体的颜色与形状表现，不注意物体的大小及空间定向等本质性的东西，因而限制了解决问题的能力，这个年龄阶段大约是3～6岁，注意能集中的时间只有10～15分钟。学龄期儿童，注意过程已有重大变化，尤其在注意的分配和转移方面，解决问题时能在需要处，把注意转移到另一对象上去，较能“摒除”无关信息。在感知中不再突出某一物理特征而较能注意刺激物的细致性质，这个年龄阶段大约是7～12岁，注意能集中的时间约在20～25分钟。12岁以上儿童集中注意的时间往往可达30分钟甚至更长时间。如果儿童做自己感兴趣的事，注意力集中的时间会随事物的不同，往往明显超过正常范围。多动症的儿童注意集中的时间明显短于一般儿童，就是在做他们喜欢做的事时仍比正常儿童专注时间短。他们很难坚持做完每一件事情，尤其是做对自己兴趣不大的事情难以坚持片刻。多动症的学龄儿童常听课数分钟就坚持不住了，难得坚持10分钟以上。做游戏有时也难以一次坚持做完，看电视时，常常起身，做任何事都往往有始无终，不能一口气完成父母或老师所交给的任务。多动症儿童常感“心力”疲惫，凡需要用心的事就会感到累，所能坚持做下去的时间明显短于正常儿童。   

    多动症儿童容易分心。在专注一件事时很容易疲劳，比如在上课时，专注听讲一会就心不在焉了，只要其他地方有一点响动，他们便转眼循声而去，窗外有一点动静即转头张望。外面有小朋友讲话，也会循声跑去，有的孩子上课时表面上看来很安静，可是老师讲的什么，根本没听进去，思想在开小差总是想若非非，考虑放学后的活动或其他……。这样的表现似乎可以暂时缓解他们内心的压力，和精神疲劳。这种现象，是注意分散性与注意选择性差的表现，他们不能很好地处理同时感觉到的各种外来信息，选择性地对某些有用信息进行应答而忽视别的无用信息，这就是分心。由于分心，不但完成学习任务和工作任务差，而且表现出粗心大意错误百出，越是需要有耐心去做的事情，越是需要细致去做的事情，他们的错误越多。在日常的上学，学习的过程中经常拿掉笔、课本、橡皮、作业本及一些其他文具，总是丢三落四。在家做作业常左顾右盼，写写停停，非常拖拉，一会儿不是要喝水，就是要上厕所，或一会儿又讲闲话，一份作业往往要花去正常儿童3～4倍的时间方可勉强完成甚或需要家长不断督促；在限定时间的考试时，往往做不完试卷，在做题时也是字迹潦草不堪。

多动症儿童，在接受信息时因人而异。有的接受视觉信息不专注，有的接受听觉信息不专注，有的是对前两者均不专注，这主要是由于这些信息在传到大脑后不能综合处理的结果，以至于他们坐着时感到内心难受，全身感觉不自在，缺乏快乐感。不能专注接受听觉信息的儿童，表现得自幼不爱听故事，上课特别不专心听讲，与别人对着讲话时有似听非听，甚至给人以耳朵有毛病的感觉，或听话尤如耳边风的感觉。这些儿童常不听从命令来完成任务，以至要不断重复语言命令才会驱使其执行任务。有视觉专注困难的儿童，常表现得阅读困难，看书时马马虎虎，容易看走眼，由于内容弄不清楚，以至于常不爱看书学习。有一些多动症的儿童对于视听信息均不够专注，在日常生活中表现为容易忘事，对父母或老师的嘱咐，往往不能认真看，认真听，如白天布置的作业，晚上便记不起来，甚至认为没有作业。有些父母诉说儿童有说慌的表现，其实是因为儿童专注不够，没有弄清楚布置的任务是什么，而不一定就是说慌。甚或，儿童亦确实说过谎，这或许是因为儿童已记不清作业任务，为逃避惩罚而为的权宜之计。

（二）活动过度

活动过度指躯体活动和语言过多，超过了同龄与同性别儿童的水平。活动过度包括动作过多，躯体活动多和语言过多等方面，但不是抽动。不管是无意的还是有意的动作与活动或语言，便可激发大脑皮层的兴奋，提高醒觉状态，以弥补身体感到不适和缺乏精力之不足。

活动过度是儿童多动症的又一突出特点。表现为活动频度高于正常儿童。多动是连贯性的自幼开始的。儿童的父母常陈述小儿“自幼好动、贪玩”，“脚不停，手不住”。多数父母回忆，起始于儿童独立走路的时候。事实上父母回顾说，有种种迹象表明：多动症的儿童早在母亲孕期，“胎动”特别厉害，既频繁又剧烈，在生过多胎的母亲与不是多动症儿童比较后，体会尤为深刻。有的母亲述说：小儿出生一个月便会跺脚擂床，有的出生只有2个月，躺在床上便会挪动身体以至于坠地，有的小儿5个月便会扶床拦跳跃。有些母亲诉说幼儿期的小儿“未学行先欲跑”，即从未见过他们慢慢地扶持着学习行走，而是一开始便离手欲跑，甚至跳跃着走；可见多动症状是自幼开始的，只是做父母的当初以为孩子天真活泼，不以为然而已。在一天中的不同时候对于好动有不同形式的表现；小儿在晚上睡觉时也不会安静，比如从床这头翻到那头，自幼睡眠难安，白天则以动作和运动的表现形式。魏斯(Weiss)分析了100例学龄儿童多动症在出生一年内的病史发现，有半数母亲叙述患儿在新生儿时期，即有易发生腹绞痛、易吵、易啼和睡眠不安。随着年龄的增长，多动症儿童症状日益显著；当进入幼儿园和小学之后，与正常儿童对比之下，多动现象更为突出，于是引起家长和教师的注意，就医者日渐增多。叶恭绍氏指出：学龄前期儿童“已能作各种各样的运动”；学龄初期儿童“以狂热的心情进行各项活动”。因此，处于这一时期的多动症儿童，其活动过度的症状更为暴露无遗。为此许多学者都试图用仪器来观察儿童的运动。为了不限制其自由活动，  如斯库曼等（schulman’s）设计了带在手腕上的自动记录器，朴瑞纳等（porrino’s）设计了用固定在腰带或背心上的活动记录器自动记录儿童活动量。

1、活动过多

主要是指躯体活动明显高于正常儿童。他们似乎精力旺盛有余。这种精力只表现在身体动的方面，而不表现在“心力”方面，他们常以脚捅人，上课越位逗趣，离座行走，旁若无人，虽经教师一再劝说或调动座位，仍然不能自控，有的儿童被罚站，他们站着还挪动身子，摇摇摆摆，不得安静。下课之后如脱缰的野马，放任不羁，或与同学奔跑追逐、争夺玩物，或干扰其他儿童游戏，总是沉缅于游乐玩耍之中，迟迟不肯返回教室上课。放学时边走边玩，走走停停，或走路如“小跑”，见石头便踢，见有高处便爬，总是跳来蹦去，过马路也不怕危险地飞快奔跑，总是让大人心里绷着根弦，为他们提心吊胆。儿童回到家里也是手脚不停；玩耍时，时而玩这，时而玩那，摆弄玩具，拆卸收音机和电脑，或站到沙发上，爬上桌子，到床上蹦跳，时而爬窗跳凳，翻箱倒柜，乱搞物品，不顾安危拨弄电灯、电线插座、煤气灶，甚或弄翻水瓶，或被刀剪划伤。有的回家丢下书包便往外跑，找邻居小儿玩耍，父母不断呼唤仍不肯回家。

2、小动作过多

是指除躯体活动以外的，身体局部的小动作多。譬如，虽然坐着，仍然局部扭动，摸这弄那，静不下来，常被比喻为“尖屁股”、“如坐针毯”等，好像针刺在屁股上总是不舒服。对于这部分儿童因不是大范围活动增多，只有长期与他们接触的人才会发现他们多动，不了解的人还以为他们没跑没跳，还很乖的。可是细致去了解，这类儿童总是坐着不断玩弄文具、书本，频频削铅笔，一支铅笔往往一天就被削完了，用橡皮擦字，不停地写了又擦，在桌椅上乱刻乱划，左顾右盼，挖鼻孔，咬指甲，搔耳抓腮，咬书和本子，撩惹他人，抛掷纸团，吹铅笔灰，牵扯旁人的衣服和头发。

    3、语言过多

是指在正常场合说话多、废话多。这类儿童，使人感到有不说话就特别难受的感觉，看电视时也说个不停，有话必须说出来。他们常在课堂上抢答问题或者在课堂上自讲自答。在家里一有客人来就闹，爱插嘴，难得静下来听别人讲话。课堂上也喜欢找左邻右舍的同学讲话，甚至高声喧哗，以至叫喊，使人不得安宁。

(三)冲动行为

行为学家认为，多动症儿童行为抑制系统功能降低，不能根据非奖赏或惩罚信息来抑制自己的行为冲动。例如，巴克利(Barkley)认为多动症儿童在认知功能上有高级执行功能的缺陷、行为抑制反应的缺陷或者为抑制延迟反应等缺陷。格莱(Gray)则认为多动症儿童是由于抑制系统与行为激活系统不均衡所致。

冲动行为或冲动控制力差亦是多动症儿童的主要表现和突出症状。儿童常表现为缺乏耐受能力，遇事不能结合以往的经验，不想到后果，冲动的表现常常是：“在思考之前行事，在思考之前说话，甚至是在思考之前想事”。遇事不能等待，任性、冒失、无礼貌，与人语言交流时总抢着与人对话，没有耐心听别人说，容易与人争吵，毫不考虑后果，也极易滋生事端，自我克制能力很弱，不能克服困难，遇到新环境不能适应，也经常有些越轨行为，比如游戏时不遵守规则，竞赛时，不遵守纪律，需要排队时插队，抢先的事时有发生，做题或考试常大而划之，常不加核对，草草了事，常常算错，抄错或掉题，做错题。也表现出行为鲁莽，只凭一时冲动，把良好愿望变成了不良结果，常与同学冲突，成为不受欢迎的人。在家里经常提出要求，而且要求必须立即得到满足，不能等；遇到挫折时经常会出现剧烈情绪波动，发脾气，摔东西，动手打人，甚至违规、违法。他们难以接受社会环境的安排与约束，在受到教育和批评后，又常重犯原来的错误，难以改正。因此，在认知方面的冲动往往引起学习方面的失误，行为方面的冲动往往引起的是违反纪律甚至发生冲突，造成对自己或他人的伤害。即使想做好事，也把好事办成了坏事。

虽说注意缺陷，活动过度、冲动任性是注意缺陷、多动障碍的核心症状，但也要区别不同背景下的严重度是不同的。例如：在很有组织的环境、很新奇的环境下做感兴趣的事，与一个人面对面的交谈，严格监督，经常奖励，症状可以表现得不突出。如果是一般组织，重复做事，令人讨厌的景况，使分心的事物较多，不经常督促，又需要持续注意做事或自由活动较多，此时症状就表现得十分突出。

所以，在判断是否存在注意障碍多动方面，尤应注意客观环境的影响，应结合实际综合判断。

三、伴随问题

（一）学习困难

绝大数多动症儿童都是因为学习成绩不良来就诊的。往往在他们上学之前家人看不出有什么问题，一旦入学就发现许多困惑，巴克利(Barkley)统计指出，多动症儿童学习成绩差者约占90％(一般认为10～92％有学习困难)；标准化成就测验得分比同龄儿童低10～1 5个百分点；标准化智力测验智商比同龄儿童低7～15个百分点；有计算困难者占28％，拼写困难者占6％，阅读困难者占21％。黄瑞麟调查发现，多动症中全面成绩不合格者占40％，全面成绩稍差者占4.71％，成绩时好时差者占7.06％，仅某科不合格者占4.71％，部分科不合格者占3.53％，可见对儿童学习影响的严重性。学习困难，常由注意缺陷和活动过度所引起，听课质量差、做作业不能认真，完成任务粗心大意是主要原因。

儿童的读、写、算是一种复杂的心智活动，与智力水平的高低有关此外还要由性格特点，兴趣与家庭背景等社会心理因素来决定。在多动症中对于智力较差(或认知功能不好)的儿童，可能入学一开始学习成绩就很差，对于一般智力的多动症儿童，学习成绩尚能达到中等水平，但多数到小学3年级以后会出现成绩下降，少数到初中以后学习成绩才下降。多动症儿童学习成绩并非一概是下降的，常具有波动性，不恒定性，这与环境与教学方法有关，也与治疗有关。另外，学习成绩也有不均衡性，常常有偏科现象，这与儿童的兴趣与爱好关系较为密切。

（二）情绪问题

儿童多动症的情绪问题也是多见的，有报导门诊患儿中82%存在自尊性降低，19%有焦虑，22%的多动症有抑郁障碍。洁勒尔(Geller)调查约90％青春前期，30％青少年的双相情感障碍患者中有多动症，25～50．8％的多动症伴焦虑障碍。情绪问题的临床主要表现在烦躁焦虑，抑郁和恐惧等一组症状，这些都严重影响了儿童的社会适应能力。这些表现不一定是本身的病理反应，有研究表明，可能是继发症状。

这类儿童由于听课听不进去，做作业总是慢，完不成作业，或动作不协调，写不好字，穿不好衣服等而内心烦躁焦虑，抑或惧怕做作业、怕上学、怕见老师等等。由于情绪调节能力差，情绪极不稳定，也出现精神运动性不安情绪，如来回走动，坐立不安甚至奔跑喊叫等，在生理反应方面表现口干、出汗、嗓子发堵，胸闷气短、竖毛、面色发白、尿频、尿急、恶心、头晕，全身不适等。由于学习成绩不好，生活经常受到挫折，在学校经常受老师的批评，甚至惩罚，受到同学的排挤与歧视，在家受家长的打骂，使儿童的自尊心受到严重伤害，降低了自我意识水平，于是一些儿童出现了抑郁情绪，而且容易激惹；由于儿童长期处在压抑的心理环境，丧失了自信心，于是沮丧、痛苦、自责、孤独、退缩，易于心情忧郁不安，睡不好觉，食欲减退，腹痛等。万国斌曾用佩尔斯一哈瑞斯(Piers—Harri s)儿童自我意识量表评价多动症儿童，发现他们对自己总的评价以及对行为、智力与学校情况、幸福与满足感等方面的评价均低于正常儿童，比正常儿童更焦虑和不合群。

（三）人际关系问题

多动症儿童，难以与同学交往，他们常常招惹是非，容易被老师误解为欺侮他人，同学也不能谅解；也常因为小事而急躁不安，与同伴冲突，不考虑后果，不遵守规则，与人合作有困难，往往受老师和同学的嫌弃、排斥与疏远。因此，多动症儿童的人际关系是不良的，这种不良好的人际关系使得他们在人际交往中发生困难，也往往持续到青少年以至终身。坎塞尼（Catherin）等曾与正常儿童比较发现，多动症儿童延至青春期以后，依然朋友较少，难以受到社会群体的接纳。威尔森（Wilson）等对多动症儿童随诊到14~18岁，发现他们仍然缺乏人际交往能力，社会适应力也低于同龄的普通人。如果多动症其患有品行障碍，更是难与正常人交往。魏斯（Weiss）等也发现，多动症儿童到成年以后少有社会技能与技巧，尤其是在与异性交往中自我形象较差。

多动症儿童由于影响课堂秩序，违范学校纪律，惹祸、不听管教，加之学习不良，给教师带来许多麻烦，所以与教师的关系不好。由于自幼好动，在学校形象不好，校方与老师经常找家长，给父母造成很大心理压力，由此也往往引起父母心情急躁不安，以至父母使用粗暴打骂来教育儿童，这种不良教育方式进而加重了儿童的不良行为，形成恶性循环，从而使得家庭出现严重亲子冲突，以至出现家庭不能和谐相处。巴克利（Baokley）的研究也表明，多动症儿童中的母子冲突的发生率高于对照组，常常引起母亲的更多的烦恼。别得尔曼（Beiderman）同样报告了多动症儿童多发生家庭冲突，家庭缺少亲情。应当看到家庭的不和谐并非是简单的结果，而要想到多种因素的共同作用所引起。

（四）健康问题

多动症儿童由于冲动任性，做事不顾后果，注意力又不集中，在行为动作易于发生各种事故再所难免，经常不是自身受到伤害就是伤害到别人。如像攀爬、跌撞引起自身的骨折、外伤、烫伤、刀割伤……等。往往弄伤他人也时有发生。据已有的经验和报导，多动症儿童每年因受伤、急诊、住院所耗费的医疗费明显高于正常儿童。据拉达—瑞嘉（Nada—Raja）报告多动症患者违章超速驾车与车祸发生率也高于普通人群。

小  结

 

儿童多动症的主要表现是注意障碍、活动过度和冲动行为。注意障碍即注意集中的稳定性、注意转移的稳定性、选择性注意和注意的广度均不足。活动过度即躯体运动量大，小动作多和语言过多。表现为体力与“心力”活动不相称，在需要心智的活动时易于疲劳。行为学家认为由于行为反应抑制的缺陷，导致儿童冲动行为难以自控，加之儿童学习困难造成心理压力与愤恨情绪等，使人际关系受损与社会问题加重。

 

（肖代齐）