房颤合并冠心病患者的用药策略

病历特点：

患者女性，67岁北京大学人民医院心血管内科丁荣晶

主诉：间断心悸2天

现病史：患者2天前无明显原因出现心悸，自觉心跳加快，未测心率，无胸痛、胸闷，急诊心电图示：心房颤动，aVR导联ST段抬高，ⅠⅡaVF V2-V6导联ST段呈下斜性压低0.15mv，TNI结果阴性。予“胺碘酮”转复心律，“艾司洛尔”减慢心室率，“低分子肝素”抗凝等，10小时后转为窦性心律，为进一步治疗收入院。

既往、个人、家族史：“糖尿病”病史17年，不规律服用“拜糖苹、糖适平”降糖，血糖控制不佳；“胆囊结石”10年；“胃溃疡、反流性食管炎”8年；否认“冠心病”早发家族史，有“糖尿病”家族史；

入院查体：T36.3℃ P64次/分 R18次/分 BP130/62mmHg 神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

入院心电图：窦性心律，V4-V5导联ST段低平

入院诊断：1、心律失常

               心房颤动（阵发性）

                2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（？）

                3、2型糖尿病

                4、胃溃疡

                5、反流性食管炎

                6、胆囊结石

入院辅助检查：

生化：肝功能、肾功能（-）

血脂：TC4.07mmol/L、TG1.37mmol/L、HDL-C 0.97 mmol/L 、LDL-C 2.77 mmol/L、

甲功7项（-）

心肌损伤标志物变化：

12-01 15:11 TNI  0.191ng/ml

12-02 05:22 TNI  0.147ng/ml

12-04 05:49 TNI  0.070ng/ml

DIC全项 纤维蛋白原 408mg/dl

12-04 冠脉造影检查：左主干未见异常，LAD开口70%狭窄，近段80-90%×20mm狭窄，回旋支局部远段相对细小，第一钝缘支发出后80%×10mm狭窄，右冠近中段不光滑，中远段40%×20mm狭窄。于前降支病变处植入Resolute2.75×22mm支架一枚。

12-06  超声心动图   左房扩大（左房前后径3.8㎝）左室舒张功能减退，射血分数（Teich法）74.0%

确定诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

              急性非ST抬高型心肌梗死

              心界不大

              窦性心律

              心功能Ⅰ级（Killip分级）

              PCI术后

          2、心律失常

                心房颤动（阵发性）

         3、2型糖尿病

         4、胃溃疡

         5、反流性食管炎

         6、胆囊结石

治疗：拜阿司匹林 100mg po qd

     波立维     75mg  po qd

     可定片     10mg  po qn

     可达龙     200mg po tid

     波利特肠溶片 10mg po qd

讨论：

房颤是最常见的心律失常，既往多项研究证实，房颤患者并发冠心病比例高达18-46%。Garfield研究显示我国32.4%的房颤患者合并冠心病。房颤时常合并继发ST-T改变，个别患者伴有肌钙蛋白轻度升高，临床常归因于快速房颤导致的心肌相对缺氧损伤。该患者房颤发作时ST段呈下斜性压低0.15mv，而非常见的ST段上斜性压低，同时有胸痛症状和肌钙蛋白动态变化，高度提示同时合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，行冠状动脉造影证实。

房颤时患者左心房失去有效收缩，同时收缩不协调，造成血液在左房内发生涡流，导致血栓形成风险增加，卒中是最为常见的表现类型，血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率为5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍，且随年龄的增长，这种风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。因此国内外房颤指南均建议，对于不同类型的房颤且卒中风险高危的患者，使用抗凝药物防止卒中事件。由于房颤与冠心病常合并存在，对于冠心病合并房颤患者，支架植入术后应该如何使用抗凝药物目前临床治疗仍然见仁见智。

2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐，房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”：第一步，评估卒中风险；第二步，评估出血风险；第三步；评估临床情况；第四步，抗栓治疗。本例患者为老年女性，阵发房颤，CHA2DS2-VASC评分积4分，为卒中高风险人群，有抗凝治疗指征。但患者近期接受冠状动脉支架植入术，需要服用双联抗血小板药物治疗，老年女性，既往有胃溃疡病史，HAS-BLED出血风险评分积2分，为出血中危人群。2017年ESC双联抗血小板治疗指南建议，对于需要服用三联抗血小板抗凝药物治疗的患者，应尽可能缩短三联药物治疗疗程，除缺血高危患者三联药物最长使用6个月外，建议三联药物联合使用一个月后改为双联药物，推荐选用新型口服抗凝药与氯吡格雷联合应用，新型抗凝药推荐使用较低的房颤卒中预防剂量（达比加群110 mg Bid，利伐沙班15 mg Qd或阿哌沙班2.5 mg Bid），证据级别IIaB级。如使用华法林，建议将华法林的INR达标值降低65-70%。不建议使用替格瑞洛或普拉格雷作为三联用药。本例患者为初发房颤，住院期间监测未再发作房颤，权衡利弊，决定暂不加用抗凝药物，继续使用双联抗血小板药物。如房颤再次发作，考虑加用新型口服抗凝药联合拜阿司匹林+波立维一个月后改为新型口服抗凝药+波立维至12个月，超过12个月仅口服新型口服抗凝药。

参考文献：

Marco Valgimigli,Hector Bueno,Robert A.Byrne,et al.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS.European Heart Journal.2017,0:1-48

房颤CHA2DS2-VASC评分系统

注：TIA=短暂性脑缺血发作

血管病变：心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块

房颤HAS-BLED出血风险评分系统

注：肾功能异常=长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200umol/L；

肝功能异常=慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功能损害的生化指标异常（胆红素＞正常上限的2倍，或谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶＞正常上限的3倍）

INR值不稳定：INR值不稳定/偏高，治疗范围内时间百分比＜60%

药物/饮酒：嗜酒，合并用药，如抗血小板药、非甾体抗炎药等

（HAS-BLED评分≥3分提示出血高危）

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