青少年腰椎间盘突出症的临床特点及微创治疗

专家介绍：付强，主任医师，博士生导师，教授，医学博士，上海市科技启明星，2018年10月人才引进至上海交通大学附属第一人民医院，担任脊柱外科主任及微创中心主任。1994年起在上海长征医院脊柱外科专业从事脊柱外科，1999年获得长海医院骨外科博士点授予的首位博士学位，是长海医院脊柱外科创建者之一。成功完成6000余台各类脊柱手术。在国内较早开展了骨质疏松症外科微创成形术、脊柱内镜、经皮椎间孔镜、脊柱微创管道、脊柱微创拉钩等微创新技术。

青少年椎间盘突出症于1945年由Wahren首次描述，青少年的椎间盘正处于发育阶段，尚未发生退变，一般不易发生。国内文献报道占全部腰椎间盘突出症的0.65％～3.7％，国外文献为0.4％～6％。Zitting等进行了流行病学研究，随访了12058例从出生到28岁的芬兰儿童和青少年，结果显示15岁前确诊为腰椎间盘突出症而入院的儿童没有，2O岁时患病率提高到0.1 ％～0.2 ％。2 0岁以后患病率开始显著提高，到2 8岁时，分别有9.5％的男性和4.2 ％的女性因诊断为腰椎间盘突出症而人院。但近年随着生活方式、电脑普及、交通事故、运动减少等原因，其发生率逐年上升。

病 因

青少年椎间盘突出症的病因，多数学者认为，可能与腰部外伤、腰椎结构异常、椎间盘的过早退变及遗传等因素有关。复习文献常见原因有：外伤、 退变、先天性畸形、 遗传及发育异常等。Lee等认为外伤是青少年腰椎间盘突出的主要原因。有文献认为60～68％的青少年腰椎间盘突出症患者有家族史。Fakouri 等报道了遗传因素在青少年腰椎间盘突出症发病因素中起主导地位，在青少年腰椎间盘突出症患者中13％～57％的直系亲属中患有类似的疾病。青少年生长发育过快、身高、 体重超常，使下腰部负担加重易促发本病。高体重指数和运动量过少亦可使青少年腰椎间盘突出症的发病率提高。s1ivers 等认为青少年椎间盘突出症患者与纤维环的薄弱和破裂有关，主要有3个方面：①椎间盘及其部分纤维环营养不足；②椎体间的运动造成纤维环的磨损，以后发生纤维性变；③各种外伤。此外，脊柱侧弯、移行椎等脊柱异常、骨骺分离与青少年腰椎间盘突出症的发生有很大的关系。

临床特点及影像学特点

青少年椎间盘突出症的临床表现与成人腰椎间盘突出症有较大的差异。其特点：①症状轻，体征重。其临床表现为患者腰痛及坐骨神经痛较轻，而下肢感觉、运动、肌肉萎缩和腱反射改变较常见，直腿抬高试验常为阳性；②腰部先天性发育异常，如骶椎腰化、腰椎骶化、横突肥大等先天性畸形；③常有明确外伤和剧烈活动史；④腰部畸形较重，常见腰部僵硬，代偿性脊柱侧凸或后凸；⑤以男性为主。

影像学特点：①腰椎X线平片绝大多数无特殊发现，少数可显示受累椎间隙前后不等宽，或伴有腰椎骶化、骶椎腰化等异常；②CT、MRI等影像检查能很好的明确突出的间隙、程度及其对硬膜囊、脊神经压迫的情况；③L4-5，L5S1是椎间盘突出的好发部位。

治 疗

目前对青少年腰椎间盘突出症的治疗方法以保守治疗为主，但对于手术指征明确的患者，应当尽早手术治疗，而手术选择已公认微创手术为首选。

非手术治疗

非手术治疗方法很多，包括药物 推拿按摩、腰椎牵引、局部制动和腰背肌锻炼等。经治疗大多数早期较轻青少年腰椎间盘突出症可获得满意疗效。

手术治疗：传统开放椎板减压椎间盘切除术、椎间盘镜手术、椎间孔镜、内固定融合手术等。

青少年腰椎间盘突出症的患者经保守治疗无效，或者手术指针明确时应尽早手术治疗，但应该严格掌握手术适应症：①短期严格非手术治疗无效的青少年腰椎间盘突出症；②伴有发育性椎管狭窄者；③出现肌肉萎缩、肌力下降、神经反射减退等明显神经损伤体征；④有马尾神经受压的症状；⑤CT或MRI上可见巨大突出物、硬膜囊神经根受压明显、髓核脱出或游离者；⑥多次反复发作者。

传统开放椎间盘切除术治疗青少年腰椎间盘突出症短期疗效值得肯定，这种术式能够安全、彻底的解决突出致压物。但手术创伤大，对肌肉、韧带、骨性结构破坏较大。远期对疤痕形成、脊柱稳定性等仍有较大影响。目前随着微创技术的发展和成熟，这种术式已逐步面临淘汰。

青少年腰椎间盘突出症患者应用腰椎融合术也有不少文献报道，融合的目的是消除椎间盘手术后腰椎三关节复合体的骨和关节突及椎间盘结构受损而失稳的状态，消除关节突关节囊滑膜、椎间盘后方后纵韧带及硬膜前方窦椎神经末梢的疼痛刺激，通过恢复腰椎的稳定来减轻症状。但是许多学者认为对于青少年腰椎间盘突出症不能常规实施脊柱融合术。青少年腰椎间盘突出症实施脊柱融合术的适应症包括：①有腰椎滑脱或明显腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者；②较多椎板切术的患者；③由于先天性退变或医源性因素导致椎间小关节失稳的患者。许多研究证实由于腰椎融合是以增加手术时间，血液丢失多为代价，并不能改善效果，降低严重椎间盘突出的复发率。

经皮激椎间孔镜椎间盘摘除术( percutaneous laser disc decompression，PLDD) 具有创伤小，恢复快等特点，对于青少年来说易于接受。该手术保持了椎管的完整性和椎体的相对稳定性，对患者长远期自身椎体稳定性具有特殊的意义。但其手术适应症极其严格，仅适用于轻度椎间盘突出或膨出的病人。 椎间盘镜微创术（percutaneous full-endoscopic discectomy，MED) 具有创伤小、保持脊柱稳定性及并发症少的特点。目前MED为治疗青少年腰椎间盘突出症提供了一种良好的方法。体现了微创手术的理念，被越来越多的人接受。MED治疗青少年腰椎间突出症的疗效已得到肯定，国内外文献报道手术优良率94％～100％。但MED仍是一种开放手术，还需一定暴露范围，术后会发生粘连，康复时间接近开放手术。

经皮全椎间孔镜下椎间盘摘除术（percutaneous full-endoscopic discectomy)治疗青少年椎间盘突出症，是近年才出现的一种新型微创手术。完全内窥镜下经椎间孔或椎板间人路手术，是一项真正意义上的微创脊柱外科新技术。该系统操作通道直径仅 4.2 mm，外径7.9mm，配有镜下可屈式射频、刨刀和磨钻，在25°内窥镜直视与低压液体持续灌注下，通过椎板间黄韧带数mm微小窗口或椎间孔，可完成颈椎、胸椎和腰椎椎间盘髓核摘除。该方法优点有：(1) 后外侧经椎间孔或经椎板间入路不破坏椎管骨性结构；(2) 局麻下病人清醒状态下操作，避免神经损伤；( 3) 针对突出组织进行治疗，不需要切除骨性结构及韧带，保证了脊柱的稳定性；( 4) 患者可早期进行抬腿、下床活动和腰背肌锻炼；(5) 较低的手术费用。

经皮全椎间孔镜下椎间盘摘除术是目前治疗青少年腰椎间盘突出症的最佳术式。长海医院脊柱微创中心的付强教授，在上海地区最早应用椎间孔镜技术治疗青少年腰椎间盘突出症。目前已为来自全国各地即亚洲地区的数十位青少年实施手术，均获得满意疗效。

青少年腰椎间盘突出症的临床表现与成人型有较大的差异。其特点是症状比较少且较轻，体征相对较多而较重外伤、椎间盘退变及先天性发育异常是青少年腰椎间盘的最主要的病因。目前对青少年腰椎间盘突出症的治疗方法，保守治疗是首先并且是必须考虑的一种治疗措施；其次，开放和固定融合手术创伤大、费用高，应严格掌握其适应症；MED及椎间孔镜等微创技术治疗具有创伤小的优势，是未来治疗青少年腰椎间盘突出症的的首选和发展趋势。但其设备复杂昂贵，技术难度大，学习曲线较长，手术技术的推广和普及尚需一定时间。