最新门诊宫腔镜指南

宫腔镜检查是诊断和治疗宫颈内膜、宫腔和输卵管结构异常的金标准。本文对门诊宫腔镜适应证、患者筛选、手术关键、诊断和手术操作等方面进行了总结，Burrell发表于2017年7月的TopicsinObstetrics&Gynecology。

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适应证

宫腔镜检查的最常见指征是异常子宫出血（AUB），其次是不孕不育或疑似Müller患者。AUB患病率普遍，70%以上围绝经期和绝经后患者会出现AUB，AUB患者中有近50%存在子宫内异常。

门诊宫腔镜检查可以采用「检查和治疗」的方法识别异常区域，同时取样或去除，增强诊断的准确性，并且可以进一步治疗AUB的潜在恶性。此外，在宫腔镜检查过程中，能实时显示患者子宫颈管和子宫腔图像，方便与患者沟通。

门诊宫腔镜检查不需要全身麻醉，并允许患者保持熟悉和舒适的环境,而且患者通常可以自行进入或离开检查室，时间短，手术成本显著降低。此外，有研究发现81%的AUB患者倾向于门诊检查。在进行门诊手术后6个月对门诊手术患者进行的随访中未发现差异，提示门诊手术与住院手术同样有效。

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患者筛选

有证据表明，未选择门诊宫腔镜的主要限制因素是疼痛。因此，选择适当的患者至关重要。

患有慢性盆腔痛、严重痛经和/或有焦虑病史，未生育者或已经进行剖宫产分娩的患者通常在门诊检查过程中对疼痛的耐受度差，慎重选择。

已知怀孕、有活动性疱疹或生殖道感染的患者是检查禁忌证。

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进行检查前的准备工作

检查时间最好选择在月经结束后立即进行，如果患者使用某种形式的月经抑制或激素避孕，时间并不重要。

对可能患有宫颈狭窄风险的患者，使用米索前列醇对扩张宫颈有益。与口服给药相比，阴道给药导致副作用较少。手术前12小时施用米索前列醇的方案在绝经前患者宫的颈扩张方面更有效。研究发现在门诊宫腔镜前12小时阴道给予米索前列醇400μg，可以显著降低未成年患者的手术相关疼痛。

对于绝经后患者使用米索前列醇似乎对宫颈扩张或减轻疼痛没有明显效果，因此不建议对该类患者进行预处理。

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疼痛的控制

由于手术相关的疼痛是使用门诊宫腔镜检查的最大障碍之一，但目前对疼痛管理进行的研究数据有限，包括以下措施：

在门诊宫腔镜检查期间，手术期间和术后30分钟内进行局部麻醉（主要是椎间盘阻滞麻醉）。口服非甾体抗炎药物或阿片剂益处。

在开始手术前10分钟进行宫颈阻滞麻醉能显著减轻疼痛。

最近，有学者提出了在手术期间使用经皮神经刺激（TENS）来缓解疼痛。在这项随机对照试验中，138名妇女分为活动性TENS，安慰剂TENS和对照组。活动组和安慰剂组在T10-L1和S2-S4放置TENS电极。TENS治疗在手术前5分钟开始，并在活动组手术期间持续进行。与安慰剂和对照组相比，活性TENS组的疼痛评分显著降低，患者满意度增加。

降低患者手术相关焦虑症、在手术过程中播放音乐、减少预后等待时间、简化程序并提供视频监视器，可以通过程序与患者交谈，这些也可以改善疼痛，提高患者满意度和门诊宫腔镜检查的成功率。

证据还表明，使用某些膨胀介质和特定宫腔镜也对减轻疼痛有重大影响。

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膨胀介质

门诊宫腔镜最常用的是二氧化碳气体和含电解质的液体如生理盐水。

二氧化碳气体只能用于诊断目的，应限制在100mL/min的流速和小于100mmHg的宫内压力，以减少气栓栓塞的风险。

生理盐水是最常用的膨胀介质，可以施行「检查和治疗」，检查的同时进行治疗。一般检查用量大约为2500毫升，在此期间应监测宫腔镜液体的输入/输出。

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可供门诊使用的宫腔镜类型

硬性和柔性宫腔镜都可使用，还可用于手术切口。

硬性宫腔镜的尺寸范围为3至5毫米，那些尺寸为3.5mm或更小的通常被称为「小型宫腔镜」。使用这些较小口径的宫腔镜可以与减少手术相关的疼痛，而不会影响诊断准确性。

柔性宫腔镜可能对减轻疼痛更有效，但迄今为止还没有公布比较研究。最近发布了一个小型手持式柔性宫腔镜（Endosee;CooperSurgical），其中包括一个柔性尖端，直径小于5毫米，以及内置3.5视频监视器的可重复使用的手持部件。

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经阴道方法

传统上，在全身麻醉下进行宫腔镜检查是通过使用窥器和检查器来观察和稳定子宫颈。现在大多数研究已经使用了Bettocchi提出的阴道技术。将宫腔镜插入阴道口，并指向后穹窿。用盐水扩张阴道，然后将宫腔镜稍微抽出，观察宫颈情况后再进入。这种方法可以明显减少疼痛。

阴道镜方法也存在潜在局限性。如果必须使用局部麻醉或需要子宫内膜取样，则不能使用这种方法，但目前这种方法应被视为门诊宫腔镜检查的一线方法。

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门诊宫腔镜手术类型

宫腔镜子宫内膜取样，子宫内膜和子宫内膜息肉切除术，子宫肌瘤切除术，粘连裂解和输卵管绝育都可以通过门诊宫腔镜进行。小于2cm的息肉或粘膜下平滑肌瘤去除效果较为理想。使用镍钛线圈微插管可进行输卵管绝育术。