根据癫痫发作类型选择合适的抗癫痫药物

根据癫痫发作类型的选择抗癫痫药物原则上海交通大学医学院附属仁济医院功能神经科刘强强

70％左右新诊断的癫痫患者可以通过服用单一抗癫痫药物使发作得以控制，所以初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则。同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如儿童、育龄妇女、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。

一、   根据发作类型的选药原则

1.全面强直阵挛发作

丙戊酸是新诊断的全面强直阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用则使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。如果患者也有肌阵挛发作或疑诊青少年肌阵挛癫痫，拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。卡马西平和奥卡西平可用于仅有全面强直阵挛发作的患者。

当一线药物治疗无效或不能耐受时，拉莫三嗪、氯巴占、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯或苯巴比妥可作为添加治疗。

如果患者同时有失神或肌阵挛发作，或者怀疑青少年肌阵挛癫痫，不能使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

2.强直或失张力发作

丙戊酸是强直或失张力发作患者的一线药物治疗。如果丙戊酸无效或不能耐受，可选拉莫三嗪添加治疗。如果添加治疗仍然无效或者不能耐受，可考虑托吡酯。

不建议应用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

3.失神发作

乙琥胺或丙戊酸是治疗失神发作的一线用药。如果出现全面强直阵挛发作的风险高，如无禁忌证，应优先考虑丙戊酸。 当乙琥胺和丙戊酸不适用、无效或不能耐受时，可考虑拉莫三嗪。如果两个一线抗癫痫药无效，可考虑乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪三种药中的两药联合使用。

如果联合治疗无效或不能耐受，可考虑选用氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯或唑尼沙胺。

不能选用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

4.肌阵挛发作

丙戊酸是新诊断肌阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用或不耐受，可考虑使用左乙拉西坦或托吡酯。注意，与左乙拉西坦和丙戊酸比较，托吡酯的副作用相对大。

当一线治疗无效或无法耐受，左乙拉西坦、丙戊酸或托吡酯可作为肌阵挛发作患者的添加用药。如果添加用药无效或无法耐受，可考虑选用氯巴占、氯硝西泮或唑尼沙胺。

不能使用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

5.局灶性发作

卡马西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦作为一线用药用于新诊断局灶性发作的患者。奥卡西平也可作为一线用药用于儿童新诊断局灶性发作的治疗。如果卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦不合适或不耐受，可考虑丙戊酸。如果以上五个抗癫痫药中的第一个药物无效，可从中选择另一种药物。如果第二个耐受性好的抗癫痫药无效可考虑联合治疗。

当一线治疗无效或不能耐受时，卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯、氯巴占、加巴喷丁、唑尼沙胺均可作为局灶性发作的添加用药。如果添加治疗无效或不能耐受，可考虑的其他抗癫痫药有苯巴比妥, 苯妥英钠。

发作类型

一线药物

添加药物

可以考虑的药物

可能加重发作的药物

全面强直阵挛发作

丙戊酸

拉莫三嗪

卡马西平

奥卡西平

左乙拉西坦

苯巴比妥

左乙拉西坦

托吡酯

丙戊酸

拉莫三嗪

氯巴占*

强直或失张力发作

丙戊酸

拉莫三嗪

托吡酯

卢菲酰胺*

卡马西平

奥卡西平

加巴喷丁

普瑞巴林

替加宾*

氨己烯酸*

失神发作

丙戊酸

乙琥胺*

拉莫三嗪

丙戊酸

乙琥胺*

拉莫三嗪

氯硝西泮

氯巴占*

左乙拉西坦

托吡酯

唑尼沙胺

卡马西平

奥卡西平

苯妥英钠

加巴喷丁

普瑞巴林

替加宾*

氨己烯酸*

肌阵挛发作

丙戊酸

左乙拉西坦

托吡酯

左乙拉西坦

丙戊酸

托吡酯

氯硝西泮

氯巴占*

唑尼沙胺

卡马西平

奥卡西平

苯妥英钠

加巴喷丁

普瑞巴林

替加宾*

氨己烯酸*

局灶性发作

卡马西平

拉莫三嗪

奥卡西平

左乙拉西坦

丙戊酸

卡马西平

左乙拉西坦

拉莫三嗪

奥卡西平

加巴喷丁

丙戊酸

托吡酯

唑尼沙胺

氯巴占*

苯妥英钠

苯巴比妥

标注*者为目前国内市场尚没有的抗癫痫药