扩张性心肌病、心力衰竭与心脏再同步化治疗

什么是扩张性心肌病? 什么是心力衰竭? 心脏再同步化治疗是什么? 对心衰患者有何益处?北京安贞医院心脏内科中心吴永全

本文将与大家分享有关的小知识

1、什么是扩张性心肌病

扩张性心肌病最主要的特点是左心室扩大及收缩功能异常。

35%的扩心病患者存在基因突变。心肌炎、饮酒、药物、代谢紊乱等都可导致扩张型心肌病的发生。

扩张性心肌病最主要的表现为充血性心力衰竭、循环衰竭、心律失常、血栓栓塞事件等，严重情况下扩心病可导致猝死。

（图1 左侧：正常人胸片；右：扩心病患者胸片）

（图1 左侧：正常人胸片；右侧：扩心病患者胸片）

2、什么是充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是一种可致患者丧失工作能力、具有较高死亡率的严重疾病。

心衰是冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、心肌炎等多种疾病发展的终末阶段，其主要的临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足，表现为呼吸困难（肺充血），倦怠、乏力、运动耐量下降等骨骼肌供血不足的症状，以及由于慢性持续淤血引起的各脏器功能改变，如食欲不振、恶心、呕吐（消化道淤血），尿量减少、蛋白尿、肾功能减退（肾脏淤血），腹痛、黄疸（肝淤血）等。

目前无相关证据证明药物治疗可提高患者生存率，那么如何对扩心病、心衰的患者进行治疗改善症状，提高生存质量呢？

——心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗理论基础——心脏-机械活动不同步

约50%的心衰患者伴有心脏电-机械活动不同步，在心电图上主要表现为P-R间期延长、左束支传导阻滞、QRS波群时限延长（>120ms），这种电不同步导致心脏机械运动不同步，患者心肌收缩力下降，心脏泵血功能降低。心衰患者最常见的死亡原因是进行性心衰加重和心源性猝死。

什么是心脏再同步化治疗（CRT/CRT-D）

心脏再同步治疗（CRT）是基于心脏电-机械活动不同步的理论，使心脏跳动重新同步化，从而改善心功能、提高患者生活质量和运动耐量，降低死亡率的一种治疗方式。CRT通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣返流，提高射血分数。

心衰，尤其是左束支传导阻滞时，左室后侧壁电和机械活动减慢，该部位心肌收缩时间较其他部位滞后，导致血流向侧壁发生分流，最终诱发心脏横向重构。CRT植入时，左室导线的植入部位尽可能的靠近了左室侧后壁基底部，使该部位滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正后乳头肌功能不全，使二尖瓣返流明显较少或消失；使室间隔和左心室游离壁同步收缩，减少室内分流，逆转心室重构。

临床实践中，植入CRT的患者多为心功能不全患者，隶属心脏性猝死的高危人群，推荐预防性植入心脏复律除颤器（ICD）以防止室性心动过速、心室颤动等事件导致的心脏骤停。另一方面，相当一部分植入ICD的患者伴有心衰及室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，从而可能减少恶性室性心律失常的发生。因此，同时具备CRT和ICD的CRT-D是心力衰竭患者的最佳治疗方法。

CRT/CRT-D植入过程

CRT植入手术一般需要2-3小时。手术时局麻，通常无痛苦。手术过程中，医生从上胸部上的小切口将电极导管插入静脉血管并送入心脏，电极导管的顶端直抵心脏内壁。通畅一个电极导管位于心房，一个电极导管位于右心室，另一个电极导管位于左心室（图2 CRT植入电极位置示意图）。

定位电极导管后，需进行测试以确保它们能清晰记录心脏信号。测试电极导管系统后，将脉冲发生器与电极导管连接在一起。术后医生会对CRT系统进行程控，已获得最佳起搏参数，保证有效的心输出量（图3 CRT植入术后患者正、侧位胸片）。

左束支起搏

对于部分合并左束支传导阻滞的心衰患者，将左室电极植入左室侧后壁基底部不足以改善予患者病情。左束支起搏——将左室起搏电极置于左束支传导中断位点后的位置上，可通过较低的能量，起搏左心室，改善心脏电传导，改善心功能（图4 心脏传导系统示意图）。