腹壁切口疝诊疗指南

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组

Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》（以下简称方案）。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积，原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论，于2012 年5 月完成修订，并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南（2012 年版）》。广西壮族自治区人民医院普通外科•小儿外科徐胜
现公布如下。

1 腹壁切口疝定义 
腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。

2 腹壁切口疝病因和病理
2.1 病因  
腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。（1）病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。（2）手术时切口的缝合关闭操作不当，是切口疝的原因之一.（3）术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。（4）术后的腹胀、腹内压增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。
2.2 病理和病理生理
2.2.1 局部皮肤改变   多见于巨大切口疝, 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。
2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化   切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位,肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩,使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝，如剑突下、肋缘下和耻骨上，其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。
2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响   腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下，随着病程的延续，切口疝（疝囊容积）逐渐增大。若未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（ loss of abdominal domain ）”。病人可伴有以下改变：（1）呼吸和循环系统 .由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位，胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少，心肺功能及储备功能均会进一步降低。（2) 腹腔脏器 。主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位，腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困难和排尿困难。（3) 脊柱形态改变 从整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛。
综上所述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时，意味手术修补存在较大的风险。因此，需对病人进行充分的术前评估和细致的准备。

3 腹壁切口疝分类
由于切口的不同，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异，这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估。
3.1 依据腹壁缺损大小分类：（1）小切口疝: 疝环最大径<3cm ；（2）中切口疝: 疝环最大径3～5cm ；（3）大切口疝:疝环最大径>5～10cm；（4）巨大切口疝:疝环最大径10cm ，或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其疝环最大径为多少)。
3.2 依据疝缺损部位分类   
(1)中线切口疝：包括剑突下切囗疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝；
(2) 侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。
3.3 依据是否为疝的复发分类   可分为初发切口疝和复发切囗疝。

4 诊断
   典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI辅助检查。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、
  疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性, 有助于临床治疗。

5 治疗
腹部手术切口疝不能自愈, 而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势。因此，除有禁忌证者外,对切口疝病人均需采取积极的治疗。
5.1 治疗原则  （1）不宜手术或暂不宜手术的病人可采用腹带限制切口疝的增大和发展。（2）中等以上的切口疝应使用材料修补。（3）使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。
5.2 手术时机选择  （1）对于无感染的初发切口疝和复发疝病人,建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察随访，再行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少3 个月或更长时间）再行修补手术。（2）对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人,应在感染治愈、切口愈合后，经过半年或更长时间观察再行修补。（3）在急诊手术时,应慎重使用补片材料，要考虑到术后感染的风险，对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。
5.3 手术方法
5.3.1 单纯缝合修补   适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线，连续缝合（缝线长度：切口长度为4:1 ）为宜。但有证据表明，行单纯缝合修补手术5年后的复发率较高。
5.3.2 加用补片的修补   适用于腹壁缺损为中切口疝以上的病人。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可以分为：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁缺损间放置（inlay）。（3) 腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置（sublay）。(4) 腹腔内紧贴腹膜放置（IPOM/underlay），需要强调的是：采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法。
5.3.3 腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术（component separation technique）  用补片加强腹壁方法，适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。
5.4 围手术期处理
5.4.1 术前准备   积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X 线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1 周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2 周戒烟。对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15的巨大疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2～3周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2～3 周后, 病人的肺功能及血气分析结果应有明显改善，再行手术治疗。
5.4.2 术前预防性抗生素的使用  预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。
5.4.3 手术后处理   (1）根据经验和细菌学监测指标调整术后抗生素应用，持续时间应根据病人情况而定。(2）保证闭式引流的密闭和引流的通畅,引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。(3）术后用腹带包扎腹部时间在3 个月以上，确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动, 2～3 d 后可下床活动。但术后3～6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。

6 版本与更新
本指南在2012 年完成和发布，故称之为“腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）”。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新。

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