异位妊娠与不孕（三）

继上文

5．药物治疗改为手术的指标

⑴HCG不下降或持续上升，提示妊娠囊有破裂倾向。

⑵B超提示输卵管包块增大或积液增加，输卵管妊娠部位出现胎心搏动。

⑶腹痛剧烈难忍者。

⑷要求生育者，在破裂之前手术或保守性手术，争取时间，减少过多的不规则的输卵管破损。

6．期待疗法

一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或退化自然吸收消退，无腹腔内出血，无临床症状和体征，对这类患者，只需要严密观察，无需任何治疗，称之为期待疗法。

期待疗法的适应症为：无临床症状或症状轻微；异位妊娠包块直径＜3cm；隔日血β-HCG＜200mIU/ml并持续下降或下降速度较快，腹腔内无游离液体，患者要求期待观察。

期待疗法观察期间，应密切注意临床表现、生命体征，血β-HCG、血球比积、超声波检查。异位妊娠破裂是无法预测的，虽然血β-HCG＜100IU/L，破裂概率会降低，但破裂随时有发生的可能；已有β-HCG降至正常范围以内，仍然出现异位妊娠破裂出血的报道。β-HCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血β-HCG不降或升高，不宜观察等待，可用药物或手术治疗。期待疗法存在一定风险，临床上现在已很少使用。

八、输卵管妊娠后对再次妊娠的影响

对既往有过输卵管妊娠保守性治疗史，无论是经药物或保守手术治疗者，经腹腔镜矫正和/或宫腔镜疏通治疗后，再次输卵管妊娠尤其是患侧保留输卵管妊娠的异位妊娠发生率将明显增高。

腹腔镜手术治疗后再次异位妊娠发病率（同侧和对侧输卵管均有发生）约7%，剖腹手术后再次异位妊娠发生率约17%。药物治疗后再次异位妊娠发生率约为5%。

初次妊娠即为输卵管妊娠者，保守治疗后再次异位妊娠率约为6.5%；第二次为输卵管妊娠者，保守治疗后再次异位妊娠率约为16.7%。对于输卵管、盆腔病变严重，尤其是输卵管管壁僵硬、增厚、粘膜破坏，广泛粘连致密或积水过大者，手术造就的输卵管粘膜分解术后的复通并不等于其正常摄取、运送功能的恢复，因此其疏通治疗后的异位妊娠发生率也明显增多。这类病人试管婴儿是一种可供选择的方法。尤其是输卵管积水或病变严重的输卵管先予以切除或近端结扎，以提高IVF-ET的成功率。

异位妊娠后受孕能力降低，主要原因是输卵管受损。患侧输卵管流产后的状态对宫内再次妊娠的影响十分重要。如胚囊未完全吸收，可残留在输卵管内，导致输卵管阻塞或管腔粘连。对侧输卵管是否正常，将直接影响能否妊娠和是否再次异位妊娠的重要因素。对侧输卵管正常者，术后宫内妊娠率及活产率较高，再次异位妊娠率较低。对侧输卵管异常者，宫内妊娠率较低，再次异位妊娠率可高达50%以上。一侧输卵管通畅与双侧输卵管通畅的宫内妊娠率及再次输卵管妊娠率比较无明显差异。输卵管周围粘连和通畅度受损是引起输卵管妊娠的主要原因。