创伤最小的组织病理诊断活检---空芯针穿刺活检

来乳腺专科门诊就诊的患者，经医生触诊、B超、钼靶和磁共振等检查发现肿块，首要关心的问题就是肿块的良恶性。然而影像学诊断只能告诉患者肿块的恶性风险的大小，也就是很多患者已经熟悉的BI-RADS分级系统（3级风险<2%；4a级为2-10%；4b级为10-50%；4c级为50-95%，5级为>95%），仍然无法确诊。活组织检查（简称活检）获得作为金标准的病理诊断对于肿块恶性可能大的患者就是必须要面对的了。

这个道理很多患者明白，但面对活检依然比较纠结，除了少部分患者是由于害怕坏的诊断结果而本能的逃避之外，最常见的活检顾虑是活检所必然带来的创伤，毕竟挨一刀几乎是所有人都不愿意的。切开手术活检是最传统的活检方式，也就是大家心目中的手术印象：皮肤有个长切口，里面创伤也比较大，病人遭受痛苦大，时间比较长。微创活检手术创伤比传统切开手术活检切口要短，创伤要小。虽然费用贵，但接受度就比传统手术活检要好。可见，创伤大小对患者决定是否活检有巨大的影响。

其实，影像诊断的“大杀器”增强磁共振需要静脉打造影剂，也有创伤，但人们心目中一般不把静脉输液这种小创伤算“手术”的，门诊鲜有拒绝做增强磁共振检查的，虽然费用也不算便宜。那么，活检的创伤可以缩小到接近打静脉针那样吗？空芯针穿刺活检可以的。临床应用已越来越普遍。

空芯针穿刺活检在局部麻醉后，B超引导下，将约圆珠笔金属头粗细的空芯针刺破皮肤（甚至可以不用手术刀做小切口），刺入肿块内获取线头粗细的短条状标本，是迄今为止创伤最小的组织活检手段。一般需要重复抽取2-6次，覆盖肿块的不同部位。但从同一个穿刺点进出，拔针后留下的皮肤针眼比静脉针稍大一些而已。其它的优点包括：1，相对于传统的活检方式的7-10天出报告，空芯针活检1-2天出结果。2，快捷，疼痛轻微。3，费用便宜得多。4，诊断结果和传统切开活检一样，是组织病理学诊断。而不是细针穿刺这种创伤更小，但只能得到细胞病理学诊断。要比后者准确的多，可以说不是一个“档次”的。

 (图片来自网络)

 需要指出，空芯针穿刺活检也有不足之处：不是将肿块完全取出的切除活检，而是部分取出的切取活检。和所有的切取活检手段（传统切开手术活检也可以只切取肿块部分组织的，尤其当肿块较大，血供丰富，患者无法难受疼痛时）一样，存在低估和漏诊的可能。通过数次穿刺，这种可能性极大的减少了。但如影像上高度怀疑为癌，空芯针活检结果为良性，需要补做传统切开活检。这种情况罕见。

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以下附录内容有关空芯针的指证和操作，是我在科里业务学习汇报讲解的讲稿。

                超声引导下乳腺病灶空芯针穿刺活检操作流程

第一部分适应证和禁忌证

 1、适应证

（1）超声可见的乳腺恶性可疑病灶，长径大于5mm。（2）乳腺癌新辅助治疗后，原发灶穿刺复检，以明确病理类型及ER等免疫组化等指标是否改变。（3）乳腺癌术后局部复发、或胸壁复发病灶。

2、绝对禁忌证

（1）有出血倾向、凝血机制障碍等。（2）合并严重的心肺血管等疾病，难以耐受加压包扎。（3）患者明确拒绝穿刺活检。

3、相对禁忌证

（1）病灶长径小于等于5mm。（2）囊实性病灶的实体部分体积过小者。（3）病灶位于乳腺尾部、副乳或腋下淋巴结，弹射型空芯针在弹射过程中有损伤大血管风险的患者。（4）病灶位于胸骨旁，位于腺体深部邻近胸肌，弹射穿刺有损伤胸膜导致气胸血胸顾虑的患者。（5）病灶表浅，凸出皮肤，弹射穿刺可能导致皮肤对穿伤的患者。（6）病灶邻近乳腺假体的患者。（7）影像提示病灶恶性可能，但纤维化致密，或伴有粗大钙化的病灶，空芯针难以刺入，或刺入后取材过少。对于上述情况，操作者应根据经验严格选择。（8）病灶为多发散在小病灶松散聚集而成。

第二部分手术操作指南

 1、术前准备及评估

（1）无手术禁忌证。（2）影像学资料完整。（3）术前超声定位。（4）签署知情同意书。

2、体位选择

根据病灶部位以方便操作为前提，根据肿块的位置，合理选择体位，以便于穿刺操作为原则，推荐平卧位或45̊度侧卧位。

3、操作过程

（1）消毒：常规消毒。（2）定位：以无菌套罩住超声探头，超声体表定位，确定空芯针最佳进针方向。（3）设备准备：准备空芯针，并检测弹射效果。（4）局部麻醉：使用１％利多卡因在病灶周围浸润麻醉，或区域组织麻醉，尽量避免麻药注入病灶内。（5）置入空芯针：在超声引导下，将空芯针刺入腺体，针尖指向病灶，针尖距离病灶的活检目标区域约为0.5cm。激发弹射装置，空芯针完成一次活检，抽出空芯针，打开活检槽，取下标本。对于较大的可触及病灶，可以触诊引导穿刺活检。（6）针对病灶的不同区域，分别弹射活检3-6次，确保获取的标本体积足够病理诊断，且对整体病灶有较好的代表性。但要避免病灶的坏死区域，以及多普勒显示主要滋养血管或血供丰富区域。（7）复检：操作结束时，超声复查病灶有无形成巨大血肿。（8）压迫止血：穿刺点再次消毒，覆盖后辅料，胸带加压包扎12-24小时。（9）送检：穿刺标本尽快泡入固定液，送病理学检查。

4、注意事项

（1）穿刺进针点采取就近原则，应该位于可能的根治手术的皮肤切除范围内。（2）注意局麻药物用量，利多卡因单次使用上限不超过400 mg。（3）一般来说，较大病灶选用14G型号空芯针，较小病灶选择16G型号。（4）活检过程中注意进针深度和角度，要尽量准确预估弹射后的针尖位置，避免发生刺入大血管或胸腔等意外损伤。（5）双侧乳腺病灶或多发性病灶应考虑恶性肿瘤的人为种植转移可能。禁止使用同一个空芯针活检双侧乳腺病灶。一般先穿刺乳腺癌风险较小的那一侧。