男子肝硬化门静脉高压大出血 接受“两镜”新术式获治 (转载)

刘波(左一)正在为肝硬化门脉高压患者施行“两镜”联合手术。

    据家属描述，老李患上乙肝有20多年，以前还很爱喝酒，一天可以喝到1斤。结合体检结果，该院普外科副主任医师刘波很快得出判断：这是一名典型的肝硬化门静脉高压症患者，由于胃底食管静脉曲张破裂，发生了大出血，脾脏也大得几乎挤占了腹腔一半的位置，必须马上手术。

　　刘波为老李施行“两镜”新术式，即腹腔镜下脾切除联合胃镜食管曲张静脉套扎术。手术很顺利，术后第二天，老李即可下地活动，第七天拆线出院，2个月后重新出海捕鱼。随访至今，老李状态良好，未再出现呕血黑便。

　　典型症状：呕血+黑便

　　肝硬化门静脉高压症在我国十分常见，大约有1/3的肝硬化患者可出现。由于门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉，门静脉压力骤增，只能经非正常的交通支直接进入体循环，从而逐渐出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等一系列症状。

　　“门脉高压最可怕的是食管胃底静脉曲张，一旦破裂即非常凶险，出血通常多得要用脸盆来装。”刘波表示，肝硬化门脉高压症往往由慢性肝病发展而来，患者早期即有脾脏肿大，却难自察。食管静脉曲张后，就像蚯蚓一样，压力非常高，在吃东西、天气变化等诱因的刺激下，极易破裂出血，出血一般没有先兆，也无痛感，其量却可达一两盆之多，都是鲜红色血液。由于大量的血液流入肠道，病人很快腹泻，排出柏油样黑便。

　　“这类患者第一次发生呕血的死亡率高达25%，此外，由于他们普遍身体情况差，病情重，凝血功能不良，而食道胃底静脉曲张静脉压力往往很高，止血非常困难，可以说是肝硬化患者主要的致死原因。”刘波说。

　　改良术式：微创+高效+安全

　　针对肝硬化门脉高压引致的上消化道大出血，外科治疗的目的首要考虑止血，其次是要解决脾大及脾功能亢进。目前，应用于临床的治疗手段很多，如药物止血、三腔二囊管压迫、内镜治疗、分流术及断流术，但每种方法均有各自的局限性。其中，“脾切除+贲门周围血管离断术”是迄今为止使用最为广泛的治疗方式，疗效也比较理想。然而，此术式创伤非常大，手术切口往往长达十几厘米，患者术后恢复慢，而且出现并发症的几率较高。

　　出生于医学世家的刘波，师从父亲刘浔阳，一直致力于门静脉高压症的诊疗工作。刘浔阳教授是全国知名的门静脉高压专家，现在中南大学湘雅三医院执医，上世纪90年代开始率先在亚洲地区开展食道静脉曲张内镜下曲张静脉结扎术的临床与实验研究，为该技术在国内的推广普及起到了重要作用。刘波跟随父亲上台，很早就掌握了该技术，2006年，他在国内率先发文介绍“内镜食道静脉曲张套扎联合脾切除术”。

　　刘波表示，门静脉高压症的临床治疗一直是中山大学附属第三医院的专业特长，每年开展各种类型的肝硬化门静脉高压症手术数百例，手术数量、种类和质量均位居全国前列。鉴于传统术式存在的弊端和局限，该科的专家团队不懈寻求着更为理想的手术方法，改良并创新了多种微创术式，如“经皮胃针型内镜引导下胃底静脉套扎术”、“内镜食道静脉密集套扎联合部分脾栓塞术”等。

　　2011年，中山三院岭南医院普通外科成立，在保持原有专科技术优势的基础上，刘波率先开展“腹腔镜下巨脾切除联合内镜食道静脉曲张套扎术”治疗门静脉高压症合并上消化道大出血，进一步简化了手术步骤，缩短了术程，术中出血少，大大减少了对患者机体的损伤，术后恢复快，所有患者均能在短期内恢复轻体力劳动。

　　刘波 中山三院岭南医院普外科副主任，副主任医师，医学博士。

　　出生于医学世家，父亲为全国知名门静脉高压症专家。毕业后一直从事普通外科，肝胆外科临床医疗及科研工作。2008年公派德国多特蒙德大学附属Br derkrankenhaus Trier Chirurgische Klinik医院外科访问学者，2009至2010年公派至美国耶鲁大学医学院肝病中心从事肝脏干细胞的研究工作，并担任美国耶鲁大学肝病中心客座教授。

　　擅长肝胆胃肠外科微创腹腔镜手术治疗，肝硬化门静脉高压症的治疗。率先在中山三院开展肝硬化食管静脉曲张内镜套扎术，内镜下胃造瘘空肠营养管置入，腹腔镜脾切除，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查等腹腔镜微创手术。

　　先后在国内外医学期刊发表论文数十篇，主编《门静脉高压症的现代治疗》，参编《食管静脉曲张的内镜治疗》、《外科查房手册》、《外科造瘘学》、《普通外科疑难病例分析》等多本学术专著。

　　出诊时间：周一、周五上午

    地址：广州市萝岗区开创大道2693号

　　患者术后还能继续劳动

　　南方农村报：“腹腔镜下巨脾切除联合内镜食道静脉曲张套扎术”具体是怎样操作的？相对于传统手术，该术式对术程作了哪些精简？

　　刘波：病人麻醉后，我们利用胃镜从口腔下去，找到曲张静脉，用胶圈结扎7-14次，紧接着在肚子上打3个1-2厘米的小孔，用器械将巨脾打碎，然后再从肚脐下的口取出来。以往患者先由内科医生做套扎，隔上一两个月再由外科切脾，现在我们外科一次就将两个手术完成了。

　　目前，内镜套扎的技术非常成熟，我父亲1989年已经在美国学习胶圈套扎，并率先在国内使用。问题在于脾切除，正常人的脾脏，长径小于10厘米，门脉高压症的患者却可以增大10倍，直接长到肚脐的中线，这么大的脾脏，以往开腹切除，创伤之大可想而知。由于腹腔空间有限，腹腔镜一开始也没办法开展，好在后来有了特殊器械，我们也可以在腔镜下结扎脾动脉，将脾游离，切段，实现微创取脾。2011年我们在国内外首先提出“两镜”联合治疗肝硬化门脉高压症大呕血，有关文章发表后，在同行中引起很大的关注。

　　南方农村报：将“两镜”联合，一次手术解决两个问题，主要是出于什么考虑？

　　刘波：内镜套扎和药物治疗是门脉高压大出血的首选，这已是大家的共识。早在上世纪90年代，我就在广东省率先开展内镜套扎治疗肝硬化呕血病人，不仅在本单位治疗，也常到外市、外省会诊协助抢救，紧急止血率可达90%以上。但是，经止血后食道内血管增粗复发率高达30%，增粗的血管容易破裂成复发性大出血，病人又需再住院反复治疗，消耗了大量人力，物力和医疗资源；另一方面，部分病人长期左上腹有肿大的脾脏，不仅影响生活和工作，而且出现牙龈出血，女病人经期延长，体表时有瘀斑，极少数病人甚至有颅内出血情况，这些都是单纯内镜套扎难以解决的问题。

　　在胃镜下食管曲张静脉套扎术的同时，联合腹腔镜进行脾切除，就能很好地解决患者的后顾之忧。目前，内镜套扎和药物治疗难以控制的肝硬化大呕血，或者经多次内镜套扎并多次复发性出血，又有巨脾引起压迫症状，合并血小板减少贫血者，我们都会采取“两镜”联合治疗。

　　南方农村报：对患者来说，该术式最大的福音应该是损伤小，恢复快。您提到过，患者术后普遍能在一个月内恢复轻体力劳动，这对普通家庭来说意义非常大，尤其患者如果恰好是家庭的核心劳动力。就您的经验看，这种改良术式是如何做到这方面的优越性的？

　　刘波：我认为，两镜联合治疗比之传统的技术，有下列优点：1.因为阻断了食道腔内、外增粗的血管，效果好、复发率低；2.消除了胃增粗的曲张静脉解剖学基础，得到了根治；3.切除了脾脏，使脾大脾功能亢进得到彻底治疗；4.一次麻醉，两镜手术，简化了流程，使内镜与腹腔镜微创优点得到巧妙结合，不开腹、创伤小，恢复快，近远期效果好。

　　以前，肝硬化多由血吸虫引发，相当多农民在地里干活感染，肝硬化后肚子胀、腹水，突然呕血，死亡率高，家里一下子就失去了劳动力。现在，肝硬化的病因变了，多由肝炎、喝酒发展而来，很多病人还是不够重视。其实，只要及时治疗，病人预后的情况都很好。“两镜”联合治疗的肝硬化大呕血患者，术后第二天就能下地，一个星期后可以出院，一个月就能恢复轻体力劳动。我们不止是救命，也希望这类患者回家后还能继续劳动。

　　南方农村报：患者术后是否还需要做什么治疗？日常生活应该注意些什么？

　　刘波：术后患者应遵医嘱，适时复查。生活方面应注意：第一，严格禁酒。我常给病人算帐，若每天喝酒三两，一个月就是九斤，一年则108斤，如果喝上10年甚至20年，就是1080斤或2160斤，对肝脏会有很大的损害，这也是当前酒精性肝硬化发病率有增加趋势的原因。如果病人同时患有乙肝，损害则更大；第二，饮食要清淡，不能进食太多高盐食品，有肝炎的病人，高盐可能会引起双下肢水肿，甚至腹水；第三，多喝绿茶。我们南方人有喝茶的习惯，对于肝硬化病人建议饮用绿茶，有人已证明绿茶中的绿茶多酚可以抑制肝硬化和门脉高压症的发展，被称为天然的肝硬化病人有效的滋补方法。

　　南方农村报：肝硬化门脉高压的食管胃底静脉曲张能否预先检查？在未破裂出血之前，患者是否可以先择期做内镜套扎和脾切除，防患于未然？

　　刘波：未有发生出血的患者不宜做“两镜”联合治疗。我们主张肝硬化病人及时做胃镜检查，如果无食道增粗的曲张血管，二年后应再次复查；若胃镜检查只有小的曲张静脉，一年后应复查；若有中重度的曲张静脉，可以考虑作预防性套扎，预防首次出血。

（转载自南方农村报2014年3月12日）