小儿急性感染性喉炎

小儿急性感染性喉炎是由病毒或细菌感染引起的喉部黏膜弥漫性炎症，好发于声门下部，以春冬两季发病居多，常见于1～3岁幼儿。该病起病急、病情进展快，易并发喉梗阻引起窒息，处理不当可危及生命。本文就小儿急性感染性喉炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断和治疗作一简单介绍。（湛月娥，新医学.2007,38(3):201-202）    

1.病因平顶山市第一人民医院儿科张旭烨

        小儿急性感染性喉炎最常见的病因是上呼吸道病毒感染，在病毒感染的基础上常继发细菌感染。常见的病毒有副流感病毒、流行性感冒病毒和腺病毒，常见的细菌有金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。小儿的喉部的解剖学结构特点也是其易发急性感染性喉炎的重要因素之一：小儿的喉腔较成人狭长，最狭窄的部位在声带处，横断面仅为l4—15 mm ；其喉软骨发育未完善，较软弱，喉和声带黏膜内血管及淋巴结丰富，黏膜下组织松弛，易引起充血、水肿，即便轻度的肿胀也可使气道面积减少60％ 以上，甚至引起窒息、呼吸困难。由于小儿的免疫器官尚未发育成熟，对感染的抵抗力及免疫力较成人低，喉部感染后炎症反应严重。小儿咳嗽功能不强，致分泌物不易排出，易堵塞呼吸道。

2.临床表现

2.1症状

        患儿于急性上呼吸道感染或急性传染病后出现发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽及吸气性喉鸣。部分患儿突然发病，失音或嘶哑严重。重症会出现吸气性呼吸困难。由于患儿入睡后喉部肌肉松弛，分泌物易潴留在咽喉部，并刺激喉部发生喉痉挛，故呼吸困难常于夜间加重。少数患儿有呛食现象，哺乳或饮水即呛咳，吃固体食物呛咳相对较轻。

2.2体征

        患儿常表现烦躁不安，严重者有呼吸困难、鼻翼扇动、吸气三凹征(胸骨上下、锁骨上窝、肋间隙软组织凹陷)、紫绀等。肺部听诊可闻吸气性喉鸣及干罗音，如伴下呼吸道炎症，可以闻及湿罗音，严重喉炎发生喉梗阻时双肺呼吸音减弱甚至消失。直接或间接喉镜下可见喉黏膜急性充血，声门下黏膜明显红肿，声门裂隙变窄，并可见黏稠的分泌物。

2.3实验室检查及器械检查

        外周血白细胞多明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。Ⅱ度以上的喉梗阻患儿多伴有低氧血症，Ⅲ度以上可有二氧化碳潴留。x线胸片检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可见到支气管周围炎症及肺纹理增粗。对于小儿急性喉炎，喉镜检查不作为常规诊断手段，只在气管插管或切开时应用，因手术操作及局部刺激可加重缺氧或诱发喉痉挛。

3.诊断及鉴别诊断

        小儿急性感染性喉炎发病突然，有其特殊症状：声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽和吸气性呼吸困难，一般诊断无困难。按吸气性呼吸困难的轻重将喉梗阻分为4度，① I度喉梗阻：患儿在安静时正常，只有在活动后才出现吸气性喉呜和呼吸困难，肺部听诊呼吸音清晰，如合并下呼吸道感染，可闻哕音及痰鸣音，心率可无改变。② Ⅱ度喉梗阻：患儿于安静时也可出现喉呜及吸气性呼吸困难，胸部听诊可闻喉传导音及管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，可听不清哕音，心率可轻度加快。③m度喉梗阻：除有Ⅱ度喉梗阻的症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发白，或苍白、恐惧、出汗，胸部听诊呼吸音明显降低或听不见，也听不到哕音，心音较低钝，心率在14o～16o次／分以上。④ Ⅳ度喉梗阻：患儿呼吸困难严重，渐呈衰竭，半昏睡或昏睡状态；由于患儿无力呼吸，表现暂时安静，三凹征也不明显，但面色苍白或发灰，此时呼吸音几乎全消失，仅有气管传导音，心率或快或慢，不规律，心音微弱、极钝，若贻误诊断可致死亡。本病应与急性喉支气管炎、支气管炎、喉白喉、急性膜性喉炎、喉水肿、喉痉挛、急性会厌炎、喉或气管异物等婴幼儿喉梗阻相鉴别。

4.治疗

       小儿急性感染性喉炎的病情发展快，易并发喉梗阻，因此，须及时使用抗菌药物和肾上腺皮质激素(激素)治疗，可迅速缓解症状。

4.1一般治疗

        密切观察患儿的病情，监测生命体征、有否发绀、呼吸困难及呼吸困难的程度，必要时使用生命体征监护仪进行心电图、呼吸、末梢SaO 2等指标的监测；保持呼吸道通畅，保持室内环境温度和湿度，切勿在干燥的环境下治疗。体温较高者，予物理或药物降温。进食流质或半流质易消化食物，多饮水，必要时输液，保证足够的液量和热量供应。有发绀、呼吸困难者给予吸氧。

4.2抗菌药物治疗

        抗菌药物治疗是小儿急性感染性喉炎不可忽视的一种对症治疗方法。因为脱水会使患儿的呼吸道分泌物黏稠，痰液更难于排出，从而加重气道梗阻。对于痰液黏稠干燥者可用雾化吸入．若在农村的基层医院，可采用吸入蒸汽的方法代替雾化吸入，同样可缓解症状，需要注意的是温度的控制，要严防烫伤。常用的经验性用药药物有青霉素、红霉素或头孢类抗生素，一般单用一种药物即可，只有病情严重者才考虑2种抗菌药物联合应用。其后可根据咽拭子培养及药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物。

4.3肾上腺皮质激素疗法

        激素有抗炎及抑制变态反应的作用，治疗喉炎效果良好，但是用量要足够大，否则不易起效。主要有全身用药和吸入用药两种方法。

4.3.1全身用药

        凡有Ⅱ度以上喉梗阻的呼吸困难患儿，均予激素治疗，常用泼尼松、地塞米松或氢化可的松。Ⅱ度喉梗阻的呼吸困难患儿，可每次口服泼尼松1 mg,／kg，每4—6小时口服1次。一般服药6—8次后，喉鸣及呼吸困难等症状多可缓解或消失，呼吸困难缓解后即可停药。Ⅱ度喉梗阻的患儿，可先予肌内注射地塞米松2—5 mg，再口服泼尼松。对梗阻更严重的患儿，每次静脉滴注地塞米松2—5 mg(视年龄大小酌情增减)或氢化可的松5一l0mg,／kg，于4—6小时滴完。
 

4.3.2吸入治疗

        常用布地奈德，其具有收缩微血管、减轻炎症的渗出，减轻水肿和毛细血管扩张，抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止过敏介质释放和降低各种过敏介质的活性等作用，能有效清除呼吸道炎症，其非特异性抗炎及抑制变态反应的强度是地塞米松的20—30倍，是氢化可的松的600倍，小剂量即可达到显著的疗效。它是当前治疗哮喘较有效的药物，也可用于治疗喉炎，主要是局部治疗，具有局部药物浓度高、作用迅速、避免了激素的全身不良反应等优点。已有研究表明吸入布地奈德治疗小儿急性感染性喉炎见效快、疗效佳，可减少气管切开的几率。

4.4镇静药物

        急性感染性喉炎患儿因呼吸困难、缺氧，多烦躁不安，宜用镇静药。异丙嗪口服或注射，除有镇静作用外，还可减轻喉水肿及喉痉挛，多数患儿用后效果良好。氯丙嗪及吗啡有抑制呼吸的作用，影响观察呼吸困难的程度，故急性感染性喉炎患儿最好不用。

4.5直接喉镜吸痰

        Ⅲ度喉梗阻呼吸困难患儿，由于咳嗽反射差，喉部或气管内常有分泌物潴留，可在直接喉镜下吸出，解除机械性梗阻，减轻因分泌物刺激所引起的喉痉挛，多可立即缓解呼吸困难。在直接喉镜检查吸痰的同时，还可喷雾吸入1％麻黄素，以减轻喉部肿胀，缓解呼吸困难。吸痰后，应严密观察病情变化，必要时行气管切开术。

4.6其他治疗

        有报道认为急性感染性喉炎患儿血清钙明显低于健康儿童，是喉软骨软化的主要原因，因此低钙血症的患儿应补充钙剂，必要时予维生素D治疗；有酸中毒者应及时纠正酸中毒。病情严重的患儿可予输注鲜血或血浆、丙种球蛋白等加强支持治疗。急性感染性喉炎在中医属于喉喑的范畴，中药、针灸等治疗也有一定的疗效。