神经影像学评估与急性缺血性卒中的诊疗

对于缺血性卒中患者，第一时间血管再通是最重要的，再通方法有静脉溶栓和血管内治疗，本文主要从卒中急性期静脉溶栓适应症的选择、卒中急性期机械取栓血管内治疗适应症的选择及血管再通后抗自由基和神经保护三个方面讲述神经影像学评估的价值与意义。

卒中急性期IV溶栓适应症的选择

2018AHA卒中急性期诊疗指南中静脉溶栓适应症有了重大改变，其指导性原则主要针对溶栓的疗效性和安全性进行了更新：①发病3~4.5 h内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80岁患者一致；②有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3 h内接受治疗同样有效；③服用华法林抗凝治疗者，如果INR≤1.7，PT≤15 s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。

在相对适应症方面，治疗患者人群扩大，如HR NICE轻型非致残性卒中 、症状迅速改善卒中、发病3～4.5 h内NIHSS评分>25分患者、伴有痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾的卒中、使用抗血小板药物患者、与此次卒中发生相关的惊厥发作患者 、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且经未治疗的颅内动脉瘤（＜10 mm）、少量脑内微出血（1～10个）、近2周有未伤及头颅的严重外伤 、使用违禁药物的卒中患者，均可充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。相对适应症的扩大给临床医生提供了更多的救治机会、更需要医生权衡每位患者的获益/出血风险，在治疗原则上也给予个体化选择。

其中， 利用头颅CT关注急性卒中的超早期征象，对于静脉溶栓适应症的选择至关重要。如头颅CT显示的病灶局部脑肿胀、外侧裂的岛带征、MCA主干的高信号、尾状核模糊等影像学特征可提示脑梗死的部位和范围，可进一步利用ASPECT评分对梗死灶面积及卒中病情的进行量化评估。

ASPECT评分在MCA供血区包括10项评分，总分为10分；每一个部位发生梗死即减少1分，0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉供血区；评分>7分提示病人3个月后很有希望独立生活；≤7分提示病人不能独立生活或死亡的可能性大；如果溶栓治疗后ASPECT评分≤7分，其脑出血的危险性是评分>7分的患者的14倍；ASPECT评分对神经功能恢复评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。

ASPECT评分区域划分细则

关于M1-M6界限的划分有以下几种方法：

• 以同一层面侧脑室前角连线与侧脑室后角连线为界限；

• 以侧脑室角向皮质方向的延长线为界限。

ASPECT评分计分细则：1、早期缺血性改变（EIC）只指脑实质低密度或灰白质分界不清，不包括局部组织水肿，仅出现EIC时扣除该区域得分；2、M1-M6区域：

• 任意区域有较大面积（病灶面积>1/3所属区域面积）低密度灶，则扣除所属区域得分，记为0分；

• 相邻区域均有较小面积（病灶面积<1/3所属区域面积）低密度灶，则扣除所属区域中任意一区域得分；

• 当低密度灶位于相邻两个区域分界线处时，则扣除相邻区域中任意一区域得分；

• 当相邻两个区域中均有低密度灶，且二者面积相差较大时，则只需扣除较大者所属区域得分。

 此外，磁敏感加权成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI）利用其对不同脑组织磁敏感性的差异检测顺磁性物质如脱氧血红蛋白、含铁血黄素等，也藉此评估红色血栓的存在以判断溶栓疗效：①磁敏感血管征：SWI显示MCA M1段 低信号影，提示该部位血栓成分以红细胞为主。SWI呈现磁敏感血管征提示血管再通率高、溶栓疗效好；②SWI未发现低信号：提示慢性闭塞的AS存在钙化或纤维化血栓，溶栓疗效差。  

溶栓的主要风险是症状性出血。芬兰赫尔辛基大学的Daniel Strbian博士在2012年国际卒中大会上提出 SEDAN评分，以评估溶栓相关出血风险。

SEDAN评分包括：

• 基线血糖浓度（S）（血糖<2.7 mmol为禁忌症）

• 接诊时CT的早期梗死征象（E）

• 大脑动脉高密度征（D）

• 年龄（A）

• 接诊时的NIHSS评分（N）

这些指标在溶栓治疗前都可以得到，可以作为症状性颅内出血风险评估的一个手段。

此外，慢性动脉闭塞性病变导致的脑血管调节能力（Cerebral Vascular Reactivity, CVR）受损是血管再通后再灌注损伤、出血转换的重要原因。借助TCD的监测功能可评估血管再通后出血转换的风险：①出血转换机制：血管再通后——脑灌注压增加——CVR受损——脑高灌注损伤——出血或水肿；②颅内动脉急性和慢性闭塞均存在血液动力学障碍，但两者在血管重建后的病理生理机制方面存在差异，慢性动脉闭塞性疾病患者CVR调节能力衰竭；③TCD在评估颅内动脉CVR方面肯定比MRI更易操作，尤其作为床旁检查，可利于评估血管再通后MCA血液动力学的动态改变。

卒中急性期血管内治疗适应症的选择
急性缺血性卒中患者血管内治疗的适应症可通过“时间窗”进行选择，而现代神经影像技术的发展，对于“超时间窗”患者可借助各种灌注成像技术，通过半暗带、核心梗死灶面积筛选血管内治疗适应症患者。基于神经影像技术，主要从以下四个方面进行评估：大动脉闭塞、核心梗死体积、侧支循环状态、缺血半暗带面积。其中，大动脉闭塞及核心梗死体积是血管内治疗筛查的必检项目。  

大动脉闭塞的评估

大动脉指ICA末端或MCA M1段，评估方法包括MRA、CTA、DSA。

此外，对于头颅DWI显示的各种分水岭梗死患者，在排除失液、心衰等全身灌注不足因素后，可明确存在颅内外大动脉的闭塞性病变。

对于无无创动脉影像者通过临床病情的评估，可明确有无大血管闭塞。如①一侧肢体无力伴有语言障碍或/和侧凝视麻痹、意识障碍等皮层症状时，考虑大动脉闭塞；②病后3 h内，NIHSS评分≥9分者；③病后3~6 h内，NIHSS评分≥7分者，也提示存在颅内大动脉闭塞；④NCCT上可见动脉阻塞的早期征象——如MCA血管走行区域内动脉高密度征（77~89 HU）。

血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大动脉闭塞。对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速术前影像评估，指导血管内治疗。无条件行无创影像评估的，建议NCCT排除颅内出血，快速行全脑血管DSA，评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，以明确是否血管内治疗适应症。 

核心梗死体积评估方法

评估核心梗死灶大小的影像学指标主要为ASPECTS评分≥6分，其次为核心梗死体积＜50 ml及Tmax低灌注体积/ 核心梗死体积比值>1.8。

DWI及CTP、PWI各种灌注成像评估梗死核心体积的方法为：利用RAPID软件计算脑灰质区域CBF<10 ml·min/100g脑组织面积、脑白质区域CBF<7 ml·min/100g脑组织面积。

对于ASPECTS评分≥6分、或核心梗死体积<50 ml、Tmax低灌体积/CBF梗死体积>1.8的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。ASPECTS评分<6分的急性缺血性卒中患者，建议经更多影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，以筛选血管内治疗适应症。

血管再通后抗自由基及神经保护

2018版中国急性缺血性卒中指南推荐：依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局。在联合r-tPA治疗还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。

总结

1、掌握急性缺血性卒中患者血管再通的适应症等，及时通过IV溶栓、机械取栓以尽早恢复脑供血，快速挽救缺血的脑组织，改善预后。

2、血运重建后的继发性损伤严重影响治疗结果，自由基过量产生，是造成继发性损伤的重要原因。

3、依达拉奉联合溶栓的相关研究显示：通过清除自由基，抑制氧化应激反应，可提高血管再通率、降低出血转化风险，改善患者预后。