儿童口腔过敏综合征

原创2017-10-16中国实用儿科杂志
专题笔谈│儿童口腔过敏综合征

杨敏

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（10）：736-739

摘要

口腔过敏综合征是一种由IgE介导的急性口咽部速发型食物过敏反应，由新鲜水果或蔬菜中的蛋白质与花粉之间的交叉反应性引起，儿童发病率为5%～24%。主要的交叉反应性抗原为桦树抗原Betv1、profilin和脂质转移蛋白。临床表现为嘴唇或口腔麻木、瘙痒及水肿，咽喉、软腭或牙龈瘙痒，面部红斑和喉咙紧缩感。依靠详细的病史、抗原特异性IgE检测、皮肤点刺试验、口服激发试验确诊。一旦确诊，应严格回避已知的未加工的过敏性食物，严重的全身性过敏反应应给予肾上腺素治疗。

关键词

口腔过敏综合征；交叉反应；食物过敏；花粉过敏；儿童

作者单位：广州市妇女儿童医疗中心消化专科，广东  广州  510623
电子信箱：ymlyxw@foxmail.com

口腔过敏综合征（oralallergysyndrome，OAS）是食物过敏的一种特殊类型，常见于成人，在儿童特应性疾病中认识较少［1］。OAS是指被花粉致敏的患儿在摄取新鲜水果和蔬菜后发生的IgE介导急性口咽部速发型过敏反应。与食物过敏导致的多器官系统过敏反应不同，这些未加工过的植物抗原在口腔内具有免疫活性，引发口腔黏膜局部反应如口腔肿胀、瘙痒和感觉异常。通过热加工或酶解等处理使抗原蛋白质变性，可降低或预防过敏反应［2］。由于婴幼儿不能自我表述，局部症状体征易被疏忽，临床少见报道，但发病率随年龄增长而增加，OAS在青少年和成人食物过敏中常见。

1    定义

目前缺乏标准的一致性定义。1942年Tuft和Blumstein首次发表了过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）与口腔过敏症状相关联的报道，证实有环境过敏史（花粉热）的患者，在进食生水果后可出现口腔黏膜瘙痒和肿胀等症状。1987年Amlot等［3］提出了“OAS”的术语。随后OAS被描述为对花粉过敏的患者摄入新鲜水果和蔬菜后出现的一组症状。与食物过敏不同，OAS需要事先被有交叉反应性的吸入性过敏原致敏，而不是直接对特定食物蛋白致敏。其他有关的OAS术语包括：“花粉相关食物过敏综合征”“桦树花粉相关食物过敏”“花粉食物过敏综合征”“乳胶水果综合征”“花粉食物综合征”等［4］。随着吸入性过敏发病率增加，OAS已备受关注。有专家建议，OAS可能是花粉食物综合征或其他食物过敏引起的一组以嘴唇、舌和口腔黏膜瘙痒、肿胀为特征的综合征。

2  流行病学

目前可用的儿童OAS数据非常有限。研究报道，儿童OAS发病率为5%～24%，在成人为8%，有过敏性疾病的成人患者OAS发病率达70%［5-6］。研究发现，仅少数7岁以上的AR患儿自我报告存在OAS症状，而针对性病史采集发现该年龄组29.7%的AR患儿存在OAS症状，表明儿童OAS发生率高于预估［7］。对267例6～14岁有过敏性疾病且首次需抗过敏治疗的患儿进行结构化问卷调查及皮肤点刺试验结果显示，OAS发生率为8.9%，OAS患儿AR和哮喘发生率分别为8.8%和9.1%［8］。另有研究者依据临床病史、皮肤点刺试验和特异性IgE检查对120例季节性AR患儿进行OAS调查结果显示，32例患儿确诊为OAS，其中女性占71.9%，与文献［9］报道成人47%～70%的AR患者伴OAS，女性更常见的结论一致。因此，儿童OAS并不少见。诊断不足的原因可能是由于患儿年龄小，无法准确表达；仅限于口咽部黏膜，症状短暂而轻微，家长不易发觉，亦无法客观检测；某些表现为不喜欢或不想吃而拒绝新鲜水果和蔬菜的儿童，可能被漏诊。

OAS受诸多因素影响，主要依赖于不同地区的敏感模式、AR和花粉过敏的发病率及当地饮食谱。在任何季节都可发生，尤其在授粉季节最常见，且严重程度更高。可能存在地域差异，不同地区草本植物不同，人们饮食谱也不相同，如菠萝为日常食物的地区，62.5%的OAS儿童对菠萝敏感，该地区与OAS有关的花粉为栎属，既非桦木，也非橄榄。在中欧和北欧地区，OAS主要致敏原是鸭茅、猫尾草和豚草丽格。而在地中海地区国家，主要是杂草、豚草和药用墙草。而且，并非所有花粉致敏者都存在食物交叉过敏性。

3  病理机制

OAS是IgE介导的速发型过敏反应，发病相关（pathogenesisrelated，PR）蛋白家族过敏原是植物性过敏原的主要来源之一［10］，其蛋白质与来自不同物种植物抗原之间具有类似的结构基序，能被IgE抗体识别导致交叉过敏反应。如被花粉致敏后产生特异性IgE抗体，当机体暴露于与花粉结构相似的食物抗原（如结构上类似于花粉的新鲜水果、蔬菜和坚果）时，可能发生交叉过敏反应。IL-10、Th17、IL-23及TGF-β可能参与OAS发病［11］。目前研究最多的与OAS相关的3个主要交叉反应性抗原为桦树抗原Betv1、profilin和脂质转移蛋白（lipidtransferproteins，LTPs）。

Betv1是桦树花粉的主要抗原，与蔷薇科水果包括苹果、樱桃、杏、猕猴桃、梨、胡萝卜、芹菜、大豆和榛子等序列有显著相似性，易于降解，常引发口腔症状而不发生全身性反应。几乎所有对桦树花粉过敏的患儿都可被Betv1致敏，使其处于OAS高风险状态。但是，桦树花粉过敏者发生食物过敏的机制仍不明确，抗原特异性IgE阳性并不代表临床存在过敏症状，大部分患儿仅对少数水果或蔬菜产生过敏反应。研究表明，大豆含有Betv1相关抗原（Glym4），可导致OAS、血管性水肿、呼吸困难和荨麻疹。约10%的桦树花粉过敏者摄入豆基配方后出现OAS，患儿大豆IgE阳性率较低，而Glym4阳性率高［12］。Glym4阳性可能预示桦树花粉过敏患者可能出现严重大豆过敏反应。

profilin是呼吸道过敏原，具有高度保守的氨基酸序列和三维结构，易被加热、酶解而失活。与植物氨基酸序列的高度同一性而导致与多种水果、蔬菜以及花粉存在交叉反应，同时也有诱导食物过敏反应的能力。作为不完全抗原诱发的OAS症状较轻，如摄入未经加工的水果（蜜瓜、西瓜、香蕉、番茄、柑橘类水果和柿子等）。而在过度暴露于草花粉时，profilin可作为完全抗原引发严重食物过敏反应［13］。profilin诱发呼吸道和消化道过敏反应模式表明，口腔黏膜摄入是食物过敏原暴露途径之一。目前已有天然或重组的profilin用于诊断。

LTPs有稳定的三维结构可抵抗热处理和酶消化，可能导致严重过敏反应［14］。过敏原通常来源于蔷薇科食物如桃、杏、李、樱桃、苹果、番茄、胡萝卜、大麦、玉米、小麦、大米、西兰花、洋葱等，也见于坚果、种子、花粉和乳胶。其不仅是口腔及下消化道过敏原，还可通过肠道致敏引发经典的Ⅰ型食物过敏。即使没有花粉症，LTPs也可通过食物抗原引发OAS［15］。研究者探索不同来源花粉与食物之间的交叉过敏性，试图寻求LTPs致敏的诊断指标，但因患儿特异性及大量共享的抗原表位导致LTPs交叉反应难以预测［16］，单纯检测LTPs对诊断或筛查灵敏度不高。

4  临床表现

OAS症状通常在摄取未加工的新鲜水果或蔬菜后2～15min发生，少数可延迟至1h。症状局限于口咽部，表现为嘴唇或口周麻木、瘙痒或肿胀，声音嘶哑，口腔和咽喉瘙痒或刺痛，部分食物可能累及口腔以外区域，且症状持续。胃肠道症状如腹痛、恶心、呕吐和腹泻少见，通常只在进食大量食物后发生，已有严重过敏反应报道。小婴儿可表现为口水多，出现“口水疹”。某些患儿可能仅表现为不喜欢或不想吃而拒绝新鲜水果和蔬菜。而症状广泛者可出现如荨麻疹、鼻炎、结膜炎、哮喘发作，甚至可能出现过敏性休克。

5  诊断

过敏原间交叉反应的复杂性导致OAS诊断困难。目前OAS诊断依靠详细病史、抗原特异性IgE抗体检测、皮肤点刺试验、口服激发试验。采用新鲜蔬菜和水果进行皮肤点刺试验优于血清特异性IgE抗体测定，口服激发试验采用新鲜食物舌下给药方法。鉴别诊断包括如口腔烧灼综合征、血管性水肿、花粉症及其他口腔疾病［17］。深入研究吸入性抗原与确定有交叉反应性的食物蛋白质序列，探求有临床意义的抗原表位，可能有助于诊断,或成为免疫治疗的靶点。

6  治疗

回避已知可引发过敏反应的未加工水果和蔬菜或进行热加工处理，严格回避引发全身性反应的坚果类食物。应用抗组胺药物，如发生严重的过敏反应，则需更积极的治疗，必要时注射肾上腺素。如症状严重或难治性的过敏反应，建议及早转专科治疗和随诊。儿科人群的免疫治疗仍处于探索阶段，一些报道用花粉特异性免疫治疗AR后出现了OAS症状，可能有发生新的全身性过敏反应风险。最近已有奥马珠单抗治疗重症OAS的报道［18］。用于草花粉过敏的疫苗也已经诞生，疫苗接种后诱导过敏原特异性IgG抗体，抑制患儿IgE与草花粉抗原结合，抑制草花粉抗原诱导的嗜碱性粒细胞活化［19］。

7  预防

预防IgE介导的食物过敏措施包括：（1）严格回避过敏性食物；（2）及时治疗过敏反应，包括应用肾上腺素；（3）有效监测和教育；（4）诱导免疫耐受。临床上儿童OAS并非少见，但OAS症状仅由新鲜食物引起，热加工、化学处理或冷冻食物均可减轻反应症状［20］，且并非所有对花粉敏感的人都会对所有食物产生交叉反应。对所有AR和（或）花粉过敏患儿，应询问是否曾经出现OAS症状。在确诊OAS后，应充分告知患儿对某些新鲜水果和蔬菜可能存在过敏反应的风险，告知食物准备的方法，关注食品标签，鼓励看护者做好饮食日记。对于饮食回避时限，多数（80%）建议回避触发食物1年，且不仅限于花粉季节。只有极少数人建议避免潜在的交叉反应性食物。多学科团队合作帮助患者识别高危食物，个性化的营养干预有助于减少过敏原接触的风险，确保OAS患者有充足的营养。目前报道的儿童免疫耐受的数据不多，有待大样本多中心的临床研究。

参考文献(略)
（2017-07-04收稿）