【帕金森单侧毁损术单侧DBS手术】

帕金森病患者首次病程记录

患者张某某，男，61岁，患者因“肢体僵硬、活动不便5年，加重1月。”于2011-11-03日入院。

病例特点：1．老年男性，61岁；2．患者5年前无明显诱因出现左侧肢体僵硬，活动不便，休息后无缓解，与活动无关，于当地医院按“脑梗塞”给予治疗，具体不详，效果不佳。3年前于西安某医院诊断为“帕金森病”，给予美多巴2片／天，效果佳。2年前患者右侧肢体出现僵硬，头昏，于唐都医院诊断为“帕金森病”，给予美多巴3片／天、息宁l片／天，柯丹2片／天。1月前，上述症状加重，现患者为进一步求治，入我院。发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。既往糖尿病6年。

    初步诊断：1．帕金森病；2．糖尿病

    诊断依据：1．老年男性，慢性病程，进行性加重；2．肢体僵硬、活动不便5年，加重1月。患者5年前无明显诱因出现左侧肢体僵硬．活动不便，休息后无缓解，与活动无关，口服美多巴有效，2年前患者右侧肢体出现僵硬。3．反应稍迟钝。帕金森步态，行走困难，步幅小，行走前冲，走路双上肢无前后摆动，双侧肢体肌张力齿轮样增高，双侧肢体肌张力较高，左侧显著。双侧指鼻、轮替实验慢，左侧明显。4．既往糖尿病史。

    鉴别诊断：继发性帕金森综合征，有明确的病因，如脑梗塞、脑出血、吩噻嗪类药物中毒等，出现肌强直，运动迟缓，姿势步态异常，震颤少见，症状多对称，该患者无明确病因，头颅MRI检查无特异性异常，不支持帕金森综合征。

    诊疗计划：入科后尽快完善血尿便常规、凝血系列、生化、心电图、胸片等各项检

查。拟行立体定向及DBS手术治疗。

    2011-11-04 11：32：08    患者术前王学廉主任医师查房记录1

    患者诉肢体僵直，剂末现象明显，睡眠差。神志清，精神一般，饮食可，大小便未诉异常。反应稍迟钝。帕金森步态，行走困难，步幅小，行走前冲，走路双上肢无前后摆动，双侧肢体肌张力齿轮样增高，双侧肢体肌张力较高，左侧显著。双侧指鼻、轮替实验慢，左侧明显。王学廉主任医师查房后指示：老年男性，慢性病程，进行性加重；根据病程和体征，可诊断为1．帕金森病；2．糖尿病。积极完善术前检查，由于患者经济问题，择期行左侧立体定向手术，右侧DBS手术。遵嘱执行。

    2011-11-05 10：28：19   患者术前王学廉主任医师查房记录2

    患者诉幻听，精神紧张，睡眠差。神志清，精神一般，饮食可，大小便未诉异常。王学廉主任医师查房后指示：老年男性，慢性病程，进行性加重；根据病程和体征，可诊断为1．帕金森病；2．糖尿病。患者精神症状可能为柯丹副作用，停用柯丹。积极完善术前检查，先择期行立体定向单侧毁损术。

    术前小结

患者入院诊断：1．帕金森病2．糖尿病。

诊断依据：

l．老年男性，慢性病程，进行性加重；

2肢体僵硬、活动不便5年，加重1月。患者5年前无明显诱因出现肢体僵硬，活动不使，休息后无缓解，与活动无关，口服美多巴有效，2年前患者右侧肢体出现僵硬。

3．反应稍迟钝。帕金森步态，行走困难，步幅小，行走前冲，走路双上肢无前后摆动，双侧肢体肌张力齿轮样增高，双侧肢体肌张力较高，左侧显著。双侧指鼻、轮替实验慢，左侧明显。

4．既往糖尿病史。手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，有手术适应症。目前一般情况好，无绝对手术禁忌症，可以手术。

手术方式：立体定向左侧脑内靶点毁损术。麻醉方式：局麻。术前准备：已经备皮。术中及术后可能出现的并发症术者王学廉已向病人讲明，病人表示理解并签字同意手术。

2011-11-08 08：01：22    王学廉主任医师手术当日记录

患者今日在局麻下行立体定向左侧苍白球射频毁损术。常规画线、消毒。局部浸润麻醉。安放头部定位器顺利。螺旋CT下行头部靶点解剖学定位，颅内结构见内囊等结构清晰，苍白球定位准确。定位完毕后送入手术室，仰卧位。常规消毒、铺单。局部浸润麻醉，左侧额顶部纵行切开头皮4厘米。颅骨钻孔，骨缘涂布骨蜡。

星状切开硬膜，电灼皮层。更换射频电极，分别于靶点及靶点上1mm，靶点上2mm行2HZ电刺激，观察患者出现手颤及舌颤等副反应阈值满意后，又于靶点行150HZ电刺激，观察患者出现手颤及闪光等副反应阈值满意后，分别在靶点至靶点以上7mm共8个层面进行毁损。患者自觉右侧肢体症状明显好转，震颤消失，活动明显轻快灵活，无不适感。

治疗完成后，取出电极。双氧水及生理盐水反复冲洗后，确认无活动性出血，凝胶海绵封闭骨孔。分层缝合帽状腱膜、头皮并包扎。术中出血不多，生命体征平稳。术毕安全返回病房。术后给头孢唑啉钠抗炎、止血酶止血等对症治疗。观察病情变化。

   2011-11-09 09：29:34    术后第一天王学廉主任医师查房记录

术后第一天，患者诉切口疼痛，手术切口包扎良好，辅料干燥无渗出。神志清，精神科，未进食水，睡眠可，大小便未诉异常。查体示：右侧肢体肌张力较前下降，右脚踝关节活动自如，肌力V级，左侧肢体肌力及肌张力无变化。王学廉主任医师查房后指示：患者术后恢复可，给予营养支持，营养神经等对症处理。遵嘱执行。

  2011-11-10 11：40：51  术后第二天王学廉主任医师查房记录

    术后第二天，患者未诉特殊，手术切口包扎良好，辅料干燥无渗出。神志清，精神可，进少量流食，睡眠可，大小便未诉异常。查体示：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，右侧肢体肌张力较前下降，左脚踝关节活动自如，肌力V级，左侧肢体肌力及肌张力无变化。继续目前治疗，注意观察病情变化。

  2011-11-14  10：31: 00    术后六天王学廉主任医师查房记录

    患者未述特殊不时，神志清，多次询问何时手术，饮食睡眠可，大小便无异常。左侧肢体肌张力高，震颤明显，右侧肢体较前好转。血常规示：RBC HGB。王学廉主任医师查房后指示：患者已行左侧苍白球毁损术，术后右侧肢体症状较前明显好转，目前左侧肢体症状仍存在，可行右侧丘脑底核电极植入手术。术前检查已完善，明日行右侧DBS手术。

2011-11-14 10：35：28    二次手术术前小结

患者入院诊断：1．帕金森病2．糖尿病。诊断依据：

1．老年男性，慢性病程，进行性加重；

2．肢体僵硬、活动不便5年，加重1月。患者5年前无明显诱因出现左侧肢体僵硬，活动不便，休息后无缓解，与活动无关，口服美多巴有效，2年前患者右侧肢体出现僵硬。

3．反应稍迟钝。帕金森步态，行走困难，步幅小，行走前冲，走路双上肢无前后摆动，双侧肢体肌张力齿轮样增高，双侧肢体肌张力较高，左侧显著。双侧指鼻、轮替实验慢，左侧明显。

4．既往糖尿病史。手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，有手术适应症。目前般情况好，无绝对手术禁忌症，可以手术。

手术方式：立体定向右侧脑内电刺激器植入术。麻醉方式：局麻。术前准备：已经备皮。术中及术后可能出现的并发症术者王学廉已向病人讲明，病人表示理解并签字同意手术。

    术中注意事项：术中注意操作轻柔，止血确实，避免伤及临近组织和器官。

术后注意事项：加强抗感染及支持治疗，勤换药。

   2011-11-15 14：33：54    二次手术术者术前查房记录

  患者精神可，休息可，无明确不适。经积极术前准备，各项检查已完善。经过术前讨论，拟行立体定向右侧脑内电刺激器植入术。王学廉主任看过患者，已向患者家属讲明麻醉中可能发牛的意外及并发症及术中、术后可能发生的医疗意外及并发症，患者家属表示理解。患者及家属同意手术治疗，已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下，监督医嘱执行。

   2011-11-16 25：35：05    王学廉主任医师第二次手术（BDS植入）手术当日记录

患者今日在局麻加强化下行立体定向下行右侧STN核脑深部电极埋藏刺激术。常规画线、消毒。局部浸润麻醉。安放头部定位器顺利。MR下行头部靶点解剖学定位，定位完毕后送入手术室，仰卧位。常规消毒、铺单。局部浸润麻醉，右侧额顶部距眉问中点300px中线旁开75px纵行切开头皮4厘米。

颅骨钻孔，骨缘涂布骨蜡。星状切开硬膜，电灼皮层。于右侧STN核置入微电极，行体外电刺激以验证疗效，效果明显，观察患者出现肢体麻及眼球运动异常等不适的刺激阈值满意，给予体外刺激后患者左侧震颤基本消失，左侧上肢及下肢肌张力明显减低，关节活动改善明显，患者无明显不适主诉，患者对治疗效果满意。固定电极后以同样方法刺激，疗效同前，提示电极无移位。

暂时包埋电极导线并缝合头部切口，术区再次消毒铺巾后，打开头部切口，从头部切口经耳后切口至右侧锁骨下100px处，建立皮下隧道，在右侧锁骨下100px处作一横切口长约150px，将刺激器置入该处皮下。将导线经皮下隧道与脑深部电极连通，分别接在刺激器的接口处，并用套囊保护接口，双线固定，完毕后体外试验电极各个触点反应良好，缝合切口并包扎。

术中出血不多，生命体征平稳，术毕安全返回病房。给予抗炎、止血、营养支持等对症支持治疗。密切观察病情变化，患者术中生命体征稳定，配合良好，无明显不适主诉，术后安返病房，继续密切观察病情变化。

    2011-11-17 10：17：33    手术后第一天王学廉主任医师查房记录

    术后第一灭，患者未诉特殊，手术切口包扎良好，辅料干燥无渗出。神志清，精神可，进少量流食，睡眠可，大小便未诉异常。查体示：双侧瞳孔等大等圆，直径约3. 0mm，对光反应灵敏，左脚踝关节活动自如，肌力V级，肌张力较前稍降低化。王学廉主任医师查房后指示：继续口前治疗，若患者颅内压增高，可加用甘露醇脱水，由于患者手术时问长，脑内植入异物，术后给予罗氏芬抗感染，注意观察病情变化。

 2011-11-18   11：28：13    手术后第二天王学廉主任医师查房记录

    术后第二天，患者诉头皮疼，自觉左侧肢体活动较前好转，今日换药，切口无脓性分泌物，愈合可。神志清，精神可，进少量流食，睡眠可，大小便未诉异常。颈软无抵抗，左脚踝关节活动自如，肌力V级，肌张力较前好转。王学廉主任医师查房后指示：停用止血、抗感染等药物治疗，继续神经营养、营养支持等对症治疗，加用甘露醇脱水，注意观察病情变化。遵嘱执行。

    2011-11-20 10：20：54  手术后第四天王学廉主任医师查房记录

    患者未诉特殊，自觉左侧肢体活动较前好转，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便未诉异常。颈软无抵抗，左侧肢体肌V级，继续神经营养、营养支持、脱水降颅压等对症治疗，注意观察病情变化。

    2011-11-2309：46：04    出院记录

今日拆线，手术切口愈合好，无红肿及分泌物。患者神志清，精神可，睡眠差，饮食可，大小便未诉异常。查体示：双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧侧肢体肌力V级，肌张力较前下降，下床活动可，复查头颅CT见术后正常改变。

王学廉主任医师查房后指示：患者恢复良好，准予明日出院。遵嘱执行。

术式解读：手术治疗帕金森病的方法主要有神经核团毁损术和脑深部电刺激术（DBS，脑起搏器）。目前DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为首选，而神经核团毁损术费用较低，效果确实（有些病例的效果可持续10年以上），在国内外仍有较少量的开展。本例患者双侧症状均较重，由于经济原因而选择了单侧毁损单侧DBS的手术方法，也是一种可行的方案。不过我们还是建议有条件者行双侧DBS治疗，而双侧毁损术是明确的手术禁忌。

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