妊娠期及产褥期女性急性腹痛的内科和外科原因

在之前的推送中我们介绍了与妊娠相关的急性腹痛的病因，但是对于妊娠期和产褥期女性来说，除了产科病因外的其他内科或外科病因也可能造成孕产妇的急性腹痛。因此，本期推送将介绍妊娠期及产褥期女性急性腹痛的内科和外科原因，我们将按疼痛的部位依次进行介绍。

但应注意，疼痛的部位有助于鉴别诊断，但并不具有诊断意义，尤其是在妊娠期间，因为子宫增大会使正常解剖关系发生改变。妊娠期急性腹痛中，最常见且可能很严重的非产科原因包括急性阑尾炎、胆囊相关疾病和小肠梗阻。

一上腹部疼痛的病因

1、危及生命的病因

（1）肠梗阻：随着妊娠的不断进展，子宫扩大进入上腹部，患者发生妊娠期肠梗阻的风险也增加。肠粘连和肠扭转是梗阻最常见的原因，肠扭转在妊娠期比在非妊娠期常见。肠梗阻的临床表现包括腹部绞痛伴呕吐和顽固性便秘。虽然恶心和呕吐很常见，且往往是妊娠前半期的正常症状，但如果是在妊娠后期新出现这些症状或者伴有腹痛或腹膜刺激征，则是不正常的，需要进行评估。与妊娠期恶心和呕吐不相符的其他可能表现包括腹胀、发热和白细胞增多。妊娠女性肠梗阻的诊断和治疗与非妊娠女性相似。超声可能显示有气液平面的扩张肠袢；腹部平片和直立片更有助于发现肠梗阻和肠管随时间进行性扩张的典型表现。MRI有助于了解梗阻的部位及程度。由于延误治疗会增加母亲和胎儿的并发症发生率和死亡率，需要积极干预。

（2）穿孔性溃疡：妊娠期消化性溃疡病不太常见。症状包括恶心、呕吐、上腹部疼痛，通常在夜晚和餐后加重。如果有消化性溃疡症状病史的患者突然出现剧烈的弥漫性腹痛，应怀疑溃疡穿孔。在穿孔后12小时内，疼痛及相关症状的特点和体格检查表现（如心动过速、低体温和腹膜刺激征）会发生变化。穿孔很大程度上是一种临床诊断，病史和体格检查可为疾病诊断提供重要的线索。如果需要影像学检查，通常首先采用腹部平片检测是否存在具诊断性的游离气体，但十二指肠溃疡穿孔患者中有10%-20%没有游离气体。

（3）内脏动脉瘤：内脏动脉瘤破裂（通常是脾动脉瘤）罕见，但可在妊娠期发生，通常见于晚期妊娠，通常会造成灾难性后果。然而，20%-25%的患者在循环衰竭性出血前数小时会出现一个最初较小的包裹性破裂。主诉症状包括：集中于中腹部或左上腹并放射至肩部的弥漫性腹痛、厌食、恶心、呕吐、晕厥及便秘或腹泻。在情况稳定的女性中，腹部X线摄影显示曲线样或印戒状的钙化灶，高度提示脾动脉瘤。妊娠女性的症状性内脏动脉瘤均推荐治疗。

（4）肝破裂：在妊娠女性中，肝破裂罕见，最可能与HELLP综合征、创伤或伴严重表现的子痫前期有关。其他原因极其少见，例如肿瘤和肝紫癜病。若怀疑肝脏破裂，超声检查或能显示肝内或肝外出血，但肝脏并发症最好用MRI或CT来评估。

2、常见原因

（1）胃食管反流：胃食管反流病在妊娠期间更加常见。最常见的症状是烧心、反流和吞咽困难，其他症状包括胸痛、反酸、癔球症、吞咽痛和恶心。可根据临床症状做出推定诊断。

（2）胆囊疾病：妊娠患者易形成胆石。与非妊娠时相比，妊娠期胆石病的表现并没有显著不同。该病患者常主诉深部腹痛，有时尖锐、呈腹绞痛且较为严重。疼痛局限于右上腹或上腹部。腹痛开始前一小时或更长时间通常会有脂肪类食物摄入史。随着胆囊松弛，石头常从胆囊管回落。因此，疼痛发作在数小时内逐渐达到高峰，随后可完全缓解。急性胆囊炎是一种表现为持续性右上腹严重疼痛、发热、心动过速、与胆囊炎症相关的白细胞增多的综合征，通常与胆石症有关。诊断胆石病以及鉴别该病与急慢性胆囊炎的最佳方法是超声，并应结合患者的病史、体格检查和实验室检查结果。妊娠期白细胞计数和碱性磷酸酶水平通常有正常升高，因此这些实验室检查的诊断价值下降。转氨酶和碱性磷酸酶或直接胆红素的水平显著升高时，应怀疑存在胆总管结石、胆管炎或Mirizzi综合征。

（3）肺炎：累及肺下叶的肺炎是腹痛综合征的一个常见原因，可能与膈膜刺激有关，并可能与急性胆囊炎相混淆，罕见情况下也可与急腹症混淆。腹痛有时是肺下叶肺炎患者唯一的主诉。肺炎的常见症状包括咳嗽、发热、胸膜炎性胸痛、呼吸困难和咳痰。在临床和微生物学表现相符的前提下，胸部平片发现浸润是诊断肺炎的金标准。每次胸片检查的胎儿吸收量估计<0.01mGy，远低于可导致短期或长期不良反应的剂量。

二下腹部疼痛的病因

1、常见原因

（1）急性阑尾炎：阑尾炎是妊娠期间导致外科急腹症的最常见原因。在绝大多数妊娠女性中，无论处于妊娠哪个阶段，阑尾炎的最常见症状（即右下腹痛）都发生在最多距麦氏点几厘米的范围内。当妊娠女性存在以下典型表现时应高度怀疑该临床诊断：转移性右下腹疼痛、右下腹压痛、恶心/呕吐、发热以及白细胞增多伴核左移。但与非妊娠女性相比，妊娠女性很少有阑尾炎的典型表现，尤其在妊娠晚期。随着子宫的不断增大，阑尾的位置会向头侧移动数厘米，所以晚期妊娠时，疼痛可能定位于右中腹甚至右上腹，且此压痛点可能不如在非妊娠女性中突出。分级加压超声是一线影像学检查方式。影像学检查的主要目的在于减少由诊断不确定性造成的手术干预延迟。次要目的在于降低阴性阑尾切除术的发生率，但并不能完全消除。但即使阑尾看似正常也不应排除阑尾炎，除非超声检查结果提示其他可能的诊断，例如卵巢扭转和肾结石。

（2）肾结石：出现肾结石的妊娠患者通常于中期或晚期妊娠时发病（大约20%见于早期妊娠），表现为急性腰痛（90%），常放射至腹股沟或下腹部；75%-95%的患者有血尿，其中1/3为肉眼血尿，40%有脓尿。若伴随上尿路感染，会出现发热。当实施诊断性超声检查时，必须区分妊娠期生理性肾盂积水和梗阻引起的病理性肾盂积水。对于经腹超声诊断不能提供有效信息的女性，应实施经阴道超声诊断，并且可以帮助发现远端输尿管结石。有需要的话可进一步行MRI尿路造影或低剂量CT。

三弥漫性腹痛或疼痛位置不一的病因

1、危及生命的原因

（1）创伤：据估计，每12例妊娠就有约1例并发创伤，而创伤可导致母亲和/或胎儿死亡。受到创伤的妊娠女性的初始评价应侧重于使母亲的心肺功能保持稳定。不管妊娠状况如何，任何能够挽救母亲生命或治疗其危险状况所需的治疗方式都应该使用，包括任何有必要的诊断性影像学检查。应该在患者就诊时尽快通知产科医生，或者当患者还在途中时就通知，以便能够协助处理和评估。腹部疼痛是钝挫伤或腹部穿通伤的常见结果，其评估与非妊娠患者相似。排除了灾难性创伤之后，产科医生可以判断患者是否存在产科并发症，例如胎盘早剥、子宫破裂、胎母输血、早产临产和临产前胎膜破裂。大多数发生不良产科结局的女性在初始就诊时都有症状，如宫缩、阴道出血或腹痛，但部分患者的症状可能极轻。

（2）自发性腹腔积血：妊娠期自发性腹腔积血（自发性腹膜内出血）是一种危及生命的罕见疾病；过去20年中，报告的病例不到50例。这类患者于妊娠后半期突然出现腹痛，通常伴低血容量性休克和/或胎心率异常。剖腹探查显示腹腔内有500-4000mL血液，通常源于子宫后表面或宫旁组织的浅表静脉/静脉曲张出血。因此，腹部超声或MRI可能显示腹腔内有游离液体。及时干预并控制出血使大约一半的妊娠得以分娩或正常继续，其余则最终死产或导致新生儿死亡，尚没有母亲死亡的情况。缝合和/或使用止血剂可控制出血；很少需要子宫切除术。

（3）动脉瘤：已有妊娠女性出现动脉夹层和动脉瘤破裂（如发生于脾、肾、子宫、卵巢和主动脉），主要见于病例报告，似乎与妊娠的生理和血流动力学变化有关。患有马凡综合征、Ehlers Danlos综合征或Turner综合征的女性出现上述情况的风险特别大。患者可表现为突发腹痛、腹腔有游离液体、突然出现血流动力学崩溃，在剖腹探查之前往往不能正确识别病因。内脏动脉瘤（通常为脾动脉瘤）也可见于没有结缔组织病的女性，与妊娠的关系密切。

（4）肠系膜静脉血栓形成：肠系膜静脉血栓形成可导致肠道水肿，若动脉血流受损，也可引起肠梗死。临床表现的特点是弥漫性腹痛，起病隐匿，可伴有恶心、呕吐和腹部膨隆。已有妊娠女性发生该病的报道。

2、常见原因

（1）胃肠炎：急性胃肠炎是指发病迅速、持续2周以下的腹泻性疾病（每日排便≥3次或每日排便量≥200g），可能伴有恶心、呕吐、发热或腹痛。重度腹痛少见，有该表现的患者可能需要住院或评估其他病因。

（2）镰状细胞危象：在镰状细胞病女性患者中，贫血和血管阻塞性或急性疼痛性发作在妊娠期更频繁，并且是最常见的妊娠相关母体并发症，在有该病的孕妇中发生率超过50%。血管阻塞危象可能很难与急腹症的其他病因区分。若累及肝脏，会常见右上腹症状。约50%的发作伴有客观临床体征，如发热、肿胀、压痛、呼吸过速、高血压、恶心和呕吐。

（3）遗传性血管性水肿：遗传性血管性水肿的女性患者中，有1/3在妊娠期间症状会恶化。该病的临床特征是血管性水肿反复发作，最常累及皮肤、上气道或肠道。肠道水肿表现为不同程度的胃肠绞痛、恶心、呕吐和/或腹泻，无荨麻疹和瘙痒。超声有助于评估这种患者的胃肠道受累情况，最常见的早期表现为肠壁水肿，但这可迅速缓解。病程较晚期可能仅有腹水表现。