糖尿病肾病的合理治疗

糖尿病是在西方发达国家慢性肾衰的第一位原因，近年来在我国也呈现急剧上升趋势。随着我国经济的高速发展，一方面人们的饮食结构发生了很大变化，往往摄取过多的食物造成能量过剩，另一方面社会自动化水平日益提高，工作和生活中体力损耗减少，糖尿病成为了我国的流行病和多发病，随之而来糖尿病造成的肾损害愈来愈突出，糖尿病肾病已悄悄地代替肾小球肾炎，成为肾脏健康的头号杀手。糖尿病肾病的防治成为了医务人员以至整个社会广泛关注的问题。

糖尿病患者可出现多种泌尿系统表现，如糖尿病性肾小球硬化症、肾动脉粥样硬化症、肾小动脉硬化症、坏死性乳头炎、造影剂性肾病、膀胱收缩不良、神经性膀胱、泌尿系感染，合并高尿酸血症者还可出现尿酸性肾病。糖尿病性肾小球硬化症是与糖代谢异常有关的糖尿病特有的肾脏并发症，叫做糖尿病肾病。

糖尿病肾病主要表现为蛋白尿和肾功能损害，临床上分为五个阶段，第一期无明显肾脏损害，尿液检查无蛋白尿，只是一些病理的改变；第二期出现间断微量蛋白尿，尿液检查可发现间断性的白蛋白增高；第三期持续性微量蛋白尿，尿液检查可发现持续性的白蛋白增高；第四期出现明显的肾脏表现，开始尿泡沫增加、出现轻度浮肿、夜尿增加，渐渐出现少尿、高血压、大量蛋白尿、低蛋白血症，浮肿严重、高脂血症，出现胸、腹水；第五期肾功能衰竭，出现贫血、无尿、血清肌酐、尿素氮增高。糖尿病肾病发展到一定程度就很难逆转，危害严重，缺乏有效方法。

并非所有的糖尿病患者出现蛋白尿、肾病综合征、肾功能衰竭等变化都是糖尿病肾病。临床上通常根据患者5年以上糖尿病史和蛋白尿诊断糖尿病肾病，近日一份研究表明这种诊断思路常延误病人的诊断和治疗，233例糖尿病合并蛋白尿中单纯的糖尿病肾病仅占27.5%，53.2%为非糖尿病肾脏病, 19.3%同时存在上述两种情况。

糖尿病肾病早期只有多饮、烦渴、体重减轻等糖尿病表现，没有明显肾脏病表现，尿常规检查正常，因此只能定期进行24小时尿微量白蛋白测定，早期发现的糖尿病肾病，早期积极治疗可以逆转。一般建议1型和2型糖尿病患者至少每年检查一次。非胰岛素依赖型糖尿病肾病治疗的核心是控制血糖，改善机体对胰岛素的抵抗，使空腹血糖保持在6.5毫摩尔/升以下,糖化血红蛋白控制在6.5%左右。必须强调，并非血糖控制越低越好，低血糖的危害比血糖略微增高的危害性明显增加，糖尿病控制老年病人应该放宽至7.0毫摩尔/升、糖化血红蛋白7%。

饮食治疗自始至终是糖尿病肾病的关键。在糖尿病肾病早期，需要严格糖尿病饮食，通过定时和定量饮食、限制热量摄入、增加运动、控制体重，限制含葡萄糖食物，对控制具用很好效果；当出现高血压和浮肿时，即应开始低盐或无盐饮食；合并高血脂时，应行低脂饮食，限制进食动物内脏和脂肪；高尿酸血症者，还应行低嘌呤饮食，限制肉汤、肉馅、贝壳类食物；进入慢性肾衰竭后，应行尿毒症饮食，进食优质动物蛋白，适当限制进食植物蛋白。

合理选择降糖药物非常必要。经过糖尿病饮食和运动治疗无法控制血糖时，应考虑口服降糖药或注射胰岛素。在早期，可选择对肾脏功能无影响的降糖药，如增加胰岛素敏感性药物罗格列酮或比格列酮，选择很少通过肾脏排泄的降糖药如糖适平、阿卡波糖、伏格列波糖、西格列丁、沙格列丁等；当出现明显蛋白尿或肾功能损害时，就应及早注射胰岛素，配戴胰岛素泵能够取得较好结果。 高血压是糖尿病肾病的常见合并症，也是糖尿病肾病发展和恶化的主要因素，应选择不影响肾脏功能的降压药，目前专家推荐首先使用血管紧张素受体阻滞剂（如缬沙坦和氯沙坦）和血管紧张素转化酶抑制剂（如依纳普利和贝纳普利），可同时与钙通道阻滞剂（如非洛地平和氨氯地平）和倍他受体阻滞剂（阿替洛尔和卡维地洛）联用，浮肿严重者应选用利尿剂（如速尿和螺内酯），多数降压药同时还具有减轻尿蛋白的作用。 控制尿蛋白首选血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂，其剂量远大于降血压的剂量，其剂量应限制在不引起病人不适范围，此外，还可以选用醛固酮受体抑制剂（如螺内酯）、倍他受体阻滞剂、祛风类中药等。 脂质代谢紊乱是严重影响患者预后的重要因素，应通过各种方法纠正高脂血症和高胆固醇血症，在肝功能正常患者通常推荐服用他汀类药物如辛伐他汀和氟伐他汀；在肝功能异常者可选用银杏制剂、红曲制剂。 当糖尿病肾病发展到晚期，出现严重少尿或无尿时，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，在这种情况下，只有通过肾脏替代治疗（透析或肾脏移植）来维持人体的正常毒物排泄。糖尿病肾病肾替代疗法应早于肾小球肾炎尿毒症，血肌酐在480微摩尔/升时，就应考虑血液净化。 目前认为糖尿病肾病的发展是不可逆转的，理论上糖尿病肾病在出现肾病综合征表现后是不能被治愈的，蛋白尿很难控制，但在糖尿病肾病早中期，通过抗自由基、纠正凝血功能异常和脂质代谢紊乱，中西医结合治疗，很多病人的病情还是可以缓解的。