最新美国痤疮指南

       痤疮是皮肤科常见疾病，最常累及青少年，在成人也不少见，亦可见于儿童。美国皮肤病学会根据循证医学原则制定了如下指南，本文进行简要解读。（JAm Acad Dermatol 2016;74:945-73.）

定义及病因

       寻常痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，显著表现为开放性或闭合性粉刺（黑头粉刺和白头粉刺）及炎症性皮损，后者包括丘疹、脓疱或结节（亦称囊肿）。痤疮发病机制的认识在不断发展。对痤疮发展起重要作用的关键致病因素是毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌的定植、皮脂分泌及复杂的炎症机制（包括固有免疫和获得性免疫）。此外，研究表明神经内分泌调节机制、饮食及遗传性/非遗传性因素均可能影响痤疮发生的多因性过程。

介绍

       痤疮好发于青少年和年轻成人，可影响近85%的青少年。成年女性的痤疮患病率约为12%。常伴显著生理及心理损害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑郁及焦虑。

痤疮分级/分类系统

       迄今尚无普遍公认的分级系统，科学新技术亦可有助于痤疮客观的分类和评估，包括紫外线诱导的红色荧光、表面皮脂水平、皮肤电容成像、皮肤表面pH值37,38和经表皮水分丢失。可重复性、易用性和被皮肤科医生接受，是分级系统的成功要素。

微生物检查

       痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes，P. acnes）是与痤疮相关的主要细菌，这是一种革兰阳性的厌氧杆菌。对于经典治疗无反应的痤疮，特别是主要以躯干受累或皮损形态单一的患者，应考虑马拉色菌毛囊炎的可能。金黄色葡萄球菌的皮肤感染可与痤疮类似，应注意鉴别，特别是急性发疹病例。对于这些病例，拭子培养可能有帮助。

内分泌检查

       雄激素在痤疮发病中的作用已被熟知，但内分泌评估仅用于特定的病例，因大部分痤疮患者激素水平均正常。测试主要针对有高雄激素病史或临床表现的患者。对于青春期后女性，临床表现如月经稀发、多毛、雄激素性脱发、不育、多囊卵巢、阴蒂增大和躯干性肥胖时需行激素检测。雄激素过多所致的难治性痤疮亦可见于非经典性先天性肾上腺皮质增生症（如21-羟化酶缺乏症）的男性和女性患者。卵巢来源的雄激素升高最常见原因的是多囊卵巢综合征（PCOS）。成年女性PCOS的诊断需要满足下面3条中的两条：雄激素过多（临床上或生物化学方面）、排卵功能障碍（寡排卵或无排卵）或多囊卵巢（基于超声检查）。对于青春期女性，如果患有雄激素过多症（临床上或生物化学方面）伴发持久性月经稀少，则可以诊断PCOS。PCOS的鉴别诊断包括甲状腺疾病、催乳素过多和非经典性先天性肾上腺皮质增生症等。

局部治疗

       过氧化苯甲酰是通过氧自由基释放以杀死P. acnes的抗菌剂，并有轻度粉刺溶解作用。尚无报道此药的耐药性。使用抗生素时加用此药，可以增加疗效，并且可以减少耐药的发生率。

       外用抗生素积聚于毛囊，与过氧化苯甲酰（驻留型或淋洗型）联用效果最优，可增加疗效并降低耐药菌株的产生。不建议抗生素单药治疗痤疮。1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素。

       外用维A酸类是维生素A衍生物，有维A酸、阿达帕林和他扎罗汀。因其具有可溶解粉刺、消除前驱微粉刺及抗炎作用而成为痤疮局部治疗的核心药物。维A酸与过氧化苯甲酰合用时可能被氧化和灭活，因此建议两种药物在不同时段应用。 

       针对12岁以下痤疮儿童，被FDA批准可用的治疗产品有所增加。2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶的固定组合被批准用于≥9岁的患者，0.05%微粉化维A酸凝胶用于≥10岁的患者。所有其它维A酸类药物均被FDA批准用于≥12岁的患者。

系统性抗生素

       系统性抗生素治疗可用于中重度炎症性痤疮，且应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用95,192,193。有证据支持下述抗生素的疗效：四环素、多西环素、米诺环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）、甲氧苄啶、红霉素、阿奇霉素、阿莫西林和头孢氨苄。四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择，除外其他禁忌（如妊娠、年龄≤8岁或过敏）。四环素类抗生素通过结合细菌核糖体30S亚基而抑制蛋白质合成。此类抗生素还具有显著抗炎作用，包括抑制趋化作用和金属蛋白酶活性。一般推荐米诺环素和多西环素。注意四环素类药物可有光敏性。

       红霉素和阿奇霉素亦被用于治疗痤疮。在不能使用传统抗生素时，大环内酯类抗生素可作为替代方案。大环内酯类抗生素最常见胃肠道功能紊乱。

激素类药物

       复方口服避孕药物(oralcontraceptive pills, COCs)含有雌激素和孕酮成分。美国FDA迄今批准了4种COCs用于痤疮治疗：乙炔雌二醇/诺孕酯、乙炔雌二醇/醋炔诺酮/富马酸铁、乙炔雌二醇/屈螺酮、乙炔雌二醇/屈螺酮/左甲基四氢叶酸盐，其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用，在卵巢水平降低雄激素，提高性激素结合球蛋白水平以结合更多的游离睾酮，使之不能结合和激活雄激素受体。此外，COCs还可以减少5-α还原酶活性、阻断雄激素受体。COCs可明显减少痤疮的粉刺和炎症性皮损数量。

       医生应谨记：用于痤疮的所有COCs的FDA批准文件中，均明确指出这些药物应用于有避孕需要的女性痤疮患者。使用COC可能造成心血管风险。静脉血栓（Venousthromboembolic events, VTEs）是当前有关COCs争议的焦点。COCs使用者的心肌梗塞（Myocardialinfarction, MI）和部分女性乳腺癌风险也会增加。

       口服避孕药可改善很多女性的痤疮，既可单独使用，也可与其它药物联用。如四环素类、螺内酯。COCs治疗痤疮起效需要时间。随机对照试验反复证实COCs在治疗第三个周期时才相对于安慰剂显示出效果差异。

       螺内酯是醛固酮的受体拮抗剂，具有强大的抗雄激素活性，可减少睾酮产生，竞争性结合皮肤中的雄激素受体，从而抑制睾酮和双氢睾酮，每日用量50-200mg，螺内酯均能显著改善痤疮以及减少皮脂分泌。 

       泼尼松0.5-1mg/kg/d应用于暴发性痤疮的系统治疗以及预防异维A酸诱发的类似于暴发性痤疮皮损。建议治疗后期几个月逐渐减量，以向异维A酸或口服抗生素逐步过渡，减少复发。

异维A酸

       口服异维A酸是维A酸的异构体，在美国用于治疗痤疮已超过30年，被FDA批准用于治疗严重的顽固性痤疮。其疗效已被大多数严重痤疮患者所证明：可减少皮脂分泌、减少痤疮皮损与瘢痕，不过也会带来焦虑和抑郁症状。它也被有效地应用于对抗生素治疗不敏感或者停用抗生素后迅速复发的中度痤疮。当用于重度痤疮治疗时，第一个月常从0.5mg/kg/d剂量开始，如患者可以耐受，则从次月起增加至1.0mg/kg/d。虽在多数研究中，治疗周期结束时，0.5mg/kg/d 和1.0mg/kg/d剂量的效果并没有显著差异，但是1.0mg/kg/d剂量在复发率和再治疗上明显优于0.5mg/kg/d。治疗累积剂量可达120-220mg/kg之间。异维A酸是高度亲脂性的，与食物一起摄入时吸收最佳。目前，没有正式的研究提示服用异维A酸和抑郁、焦虑、情绪变化或自杀倾向、自杀之间的循证证据。

其它疗法/理疗

       粉刺清除术对于那些其它治疗方法效果不佳的粉刺经常是有效的。果酸换肤对于非炎症性（粉刺）皮损可能有帮助。一些激光和光学设备可能对痤疮有效，但是需要继续研究。在所有激光和光学器械中，PDT治疗痤疮的研究证据最多。治疗时，先把光敏剂（如氨基酮戊酸）涂在患部皮肤上孵育一段时间（从15分钟到3小时不等）。光敏剂渗入毛囊皮脂腺，被皮脂腺细胞较多地吸收。然后用激光或光照射，以激发光敏剂，产生单线态氧（singletoxygen species, SOS），从而破坏皮脂腺、减少P.acnes。这项疗法很有前景，但仍需更多研究以确认最佳的光敏剂、孵育时间和光源。曲安奈德皮损内注射可用于治疗较大的结节性痤疮皮损。