输卵管阻塞性不孕症的介入治疗研究进展

       输卵管阻塞性不孕症是常见的妇科病症，占女性不孕的20%-40%[1.2]，近年随着性传播疾病发病率的上升，其发病率也呈上升趋势。几年来，针对输卵管阻塞性不孕症的治疗国内许多医院做了大量工作，进行了系统探讨和研究,并有一定新进展，现综述如下。

1、解剖及治疗基础

       输卵管左右各一，位于子宫两侧，为一对细长而弯曲的管道。输卵管起自子宫角部，其管腔近端与子宫腔相通，远端开口于腹腔，内侧与子宫角相通连，外端游离，而与卵巢接近，全长8-14厘米。 输卵管根据其形态可分为四部分间质部（或称子宫部）、峡部、壶腹部、伞部（漏斗部），伞部为输卵管远端腹腔开口处，在输卵管的末端，与卵巢甚接近。游离端呈漏斗状，有许多须状组织，有“拾卵”作用。输卵管是输送卵子、促成卵子和精子结合的生育通道，如果堵塞就不可能怀孕，有统计数据表明输卵管因素导致的不孕占不孕原因的的三分之一[1.2]。输卵管病变的主要原因有输卵管炎症和盆腔腹膜炎、久治不愈的阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、性病等等，各种原因所致的输卵管炎症会使输卵管粘膜被破坏，形成瘢痕、粘连，输卵管管腔就会发生狭窄或者堵塞，此时治疗的目的就是消除或控制炎症、疏通输卵管、让不孕的症患者尽快怀孕，如何疏通则是所要面临的最大问题。 

2. 非介入技术与放射介入技术

2.1 非介入技术

2.1.1 一般通水治疗　

       是以前临床较为常用的治疗方法。选在月经干净后2-3 天至排卵前。选用20ml 生理盐水加入糜蛋白酶、抗生素、地塞米松药物通过导管注入宫腔。此方法简单易行,病人较易接受,但反复操作易引起宫腔感染,加重病人病情，且注药有盲目性，能否进入输卵管不得而知。   

2.1.2 显微外科治疗　

       该法为近年来新兴的治疗输卵管性不孕症的方法。手术方式包括粘连分离术、输卵管成形术及输卵管复通术，临床上已取得较好的成果。据梁氏报道[2] ,应用显微技术治疗输卵管阻塞性不孕疗效肯定。但仍有一部分患者即使术后输卵管复通，妊娠的机会却很小，这是由于术后残余的输卵管低于术前长度、术前不孕时间长、输卵管积水、管壁变薄、管腔内膜纤毛细胞缺损等原因造成，Frantzen 等认为，输卵管内膜纤毛细胞丢失达75%以上时，妊娠已不可能[3]。

2.2 放射介入技术　

       目前，输卵管再通术的放射介入技术一般都是在数字减影血管造影（Digital subtraction angiography,DSA）机下进行，采用高清晰度的大型DSA机替代传统的X线机，大大提高了图像的清晰度，并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像，这是其它治疗方法所无法实现的。由于DSA机是专为介入治疗所研制的，采用了许多减少X射线辐射的装置，可减少70%左右的射线量[1]，随着术者的操作技术熟练程度不断提高，手术时间不断缩短，患者在术中所接受的辐射剂量也越来越小。经监测，在输卵管介入再通术中，患者卵巢所受辐射剂量为0.2-2.57cGr(cGr:发生电离辐射时，人体所吸收剂量的国际单位)，而当卵巢所受辐射剂量为200-300cGr时才会有大约5%的患者可能在术后5年内出现卵巢损伤[1]。因此输卵管放射介入治疗是不会对患者卵巢功能造成任何伤害的。据报道对221例患者放射介入治疗后所生子女进行随访，时间最长为4年，最短6个月，小儿生长及发育尚未见异常[4-6]。放射介入技术应用较多的是选择性输卵管造影( selection salpingography,SSG) 及输卵管再通术(Fallopian tube recanakization,FTR )。Platia 等于1984 年首次将一根柔软导丝直接作用于阻塞点，进行局部的造影、通液，既明确了梗阻部位，又可借助局部冲洗用药及导丝的扩张，分离输卵管的粘连阻塞，加上液体静压的推动和支撑作用，使输卵管得以复通并得到巩固[7]。正常子宫腔和腹腔与外界相通，当双侧输卵管因炎症粘连闭塞后，与腹腔通道被阻断，此时使用双腔球囊导管将球囊充盈后卡于子宫颈峡部，宫腔与外界通道就被人为阻断，经中心导管向宫腔内注射碘对比剂，即可显示子宫腔的形态和被阻塞输卵管的部位。向腔内持续注入对比剂，宫腔内的压力会逐渐升高，阻塞的输卵管内口受压而易被开通[8]。席嘉元等进行了子宫腔碘水加压法输卵管再通术的临床研究，3082支阻塞输卵管加压开通率77.8%，343支通而不畅输卵管加压开通率为93.88%，并对部分继发性不孕患者作了随访，术后1年受育率高达87%[9]。

2.3 放射介入两步法

2.3.1 液体加压冲击法[4.5]：

       设备一般为DSA机，病例由妇产科及放射科医师接诊，选择月经干净后5-7天，阴道清洁，无生殖道急性炎症，碘过敏试验阴性者，在无菌条件下，将子宫造影通水乳胶球囊管插入子宫腔，经侧孔注入2.5-3.5ml 生理盐水或空气充盈球囊，取下注射器，侧孔自锁，向外牵拉导管，使球囊卡于子宫颈内口（峡部）以阻塞对比剂反流入阴道。当导管插入子宫腔后，注入1%利多卡因子3ml，麻醉子宫及输卵管内膜，使用注射器，持续注入碘对比剂充盈子宫腔及输卵管，当输卵管堵塞时，再增加推力，持续向子宫腔及输卵管内加压，在电视监视下，观察子宫腔及输卵管显影情况，并实时点片，随着宫腔内压力逐渐提高，阻塞输卵管被注入宫腔的对比剂钝性分离而逐渐开通，一旦阻塞输卵管被分离开通，蓄积于子宫腔的对比剂会迅速进入盆腔，人工助推压力的高低视患者耐受程度、输卵管阻塞程度及宫颈内口（峡部）的功能情况决定，以球囊导管不反弹回阴道，患者又能耐受为原则。在电视监视下逐渐缓慢增加宫腔压力，若遇到宫颈功能不全或经产妇（宫颈内口较宽）球囊容易反弹回阴道者，球囊充气可达3.5ml；有时由于输卵管阻塞较为严重，或输卵管远端重度积水，提高宫腔压力仍不能开通阻塞输卵管，球囊导管可能反弹回阴道或对比剂会进入静脉系统，使子宫和输卵管静脉显影，此时放弃加压，球囊减压后拔出导管。

2.3.2 导丝再通法 　

       患者在造影台上取截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾，送入子宫造影通水乳胶球囊管插入子宫腔，经侧孔注入2.5-3.5ml 生理盐水或空气充盈球囊，取下注射器，侧孔自锁，向外牵拉导管，使球囊卡于子宫颈内口（峡部）以阻塞对比剂反流入阴道。然后注入适量碘对比剂，明确输卵管阻塞部位及程度。若为近端(间质部或峡部)阻塞，则将再通导管送入患侧输卵管口，送导丝进入输卵管阻塞段作轻柔往返及推移运动，当导丝通过阻塞段到达输卵管壶腹部后，撤出导丝，造影观察输卵管形态、通畅度及对比剂在盆腔的弥散情况，最后经导管向输卵管腔内注入疏通液 [6-10]。对于输卵管远端(壶腹部至伞部)阻塞的患者,须送微导管至输卵管峡部，向阻塞部位反复多次加压注入疏通液，当粘连松解，即可见对比剂弥散入盆腔，积水影像消失。

3 相关因素：

3.1 影响插管操作成功的因素：

       插管操作的成功与否除提高操作技术水平和根据宫腔形态选择合适的导管外，术前了解患者的月经周期、经期及经量等内分泌情况及宫内膜情况很重要。李群英等的研究资料中，有11 例发生术时对比剂逆入血管而中止手术，其中发现有5例患者的经量少，经期短仅2-3天，而手术时间选择在月经干净后第4和第5天进行。由于子宫内膜生长不良或较薄，术时导管间易碰及子宫黏膜下层而损伤血管发生对比剂逆入血管而中止手术。对于这类病例，术前须了解病史，选择手术时间应适当延后(也需在排卵前) 也可行超声检测子宫内膜的厚度，一般5mm以上为宜[6]。

3.2 影响输卵管再通率的相关因素

       输卵管的再通率与输卵管的病变性质、梗阻部位、输卵管壁病变程度及伞端粘连情况直接相关。术前详细了解病史，仔细阅读HSG片，掌握手术指征，作好术前准备和手术预评估非常重要，根据文献报道[1]，一般将SSG和FTR 的适应证、禁忌证归纳如下。

       (1) SSG的适应证与禁忌证　

       适应证：

       ①宫腔正常，HSG输卵管未显影或部分显影；

       ②输卵管不完全性梗阻行插管通液治疗；

       ③常规输卵管造影无法完成或诊断不明确者。

       禁忌证：

       急性炎症、有明确的碘过敏史、凝血功能障碍、严重心脏病；

       (2) FTR 的适应证与禁忌证　

       适应证：

       明确的输卵管间质部和峡部各段梗阻，输卵管通而不畅者。

       禁忌证：

       ①输卵管峡部梗阻,末端呈杵状改变；

       ②输卵管吻合术后其吻合口梗阻，输卵管纤维化，其他同SSG。

3.3 关于输卵管介入治疗后的妊娠率对输卵管完全性梗阻再通术后的妊娠率

       国内外早有报道，各家不一。有随访资料显示[],完全性输卵管梗阻再通术后1年的妊娠率为40.3%，而不全性梗阻介入治疗后其妊娠率与输卵管的通畅程度呈正相关。随访中输卵管通而欠畅的妊娠率为53.3%，而通而极不畅者的妊娠率仅25.6%，差别很大。介入治疗后的妊娠率，除与操作技术有关外，对病例的治疗选择标准，术后的后续治疗等因素有关。

3.4 并发症及其预防

       放射介入技术是一项较安全的技术，近远期均未见发生重大并发症的报道。尽量减少各种并发症是介入技术追求的目标。综合文献报道[1.11]，主要有：

3.4.1 感染：

       术前白带常规检查，术中注意无菌操作,术后预防性应用抗生素，是避免感染的3个重要环节。

3.4.2 过敏：

       非离子型碘对比剂的应用可尽可能减少过敏现象发生。

3.4.3 损伤：

       这是较多人担心的问题。FTR 可致颈管或子宫内膜轻微损伤出现少量出血，输卵管扩张可引起腹痛，这些均为一过性，不留后患。大出血、输卵管穿孔及其它严重并发症未见报道。但还是应注意：

       ①操作轻缓，切忌直来直去，猛进猛插；

       ②插入导管导丝应顺应输卵管的走向, 忌强行插入；

       ③合理选择再通方法, 原则上先用注液法, 后用导管(丝)法，间质部、峡部多用导管(丝)法, 壶腹部、伞部多用注液法[11]。

3.4.4 少数患者可有短期的1-2 个月的月经不调, 表现为经期提前或推后, 不经处理, 可自行恢复正常。

3.4.5 重新阻塞: 

       FTR 重新阻塞率从早期的28%降低到目前的12.86%[12.13]。降低重新阻塞率的措施一般是: 术中输卵管内注药, 术后预防性应用抗生素, 尽早复查HSG(术后1 个月)，取消FTR后的宫腔通液。一旦重新阻塞，可再FTR。近年来有人在原有基础上, 加用丹参注射液、臭氧, 对降低重新阻塞取得了较明显效果[14]。     

3.4.6 输卵管妊娠: 

       从FTR 的作用改善输卵管的通畅性这一角度来说, FTR 有利于防止输卵管妊娠的发生。另一方面, 部分输卵管经FTR 后通畅情况好转，由不孕变成可孕；好转但非完全通畅, 可导致输卵管妊娠。输卵管妊娠没有有效的预防方法, 只有及时发现及时处理。