糖尿病酮症酸中毒

2018年07月14日 8584人阅读 返回文章列表

一、概述

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在各种诱因的作用下,因胰岛素明显不足,生糖激素不适当升高,造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群,系糖尿病常见的急性并发症。龙岩市第二医院内分泌科杨晓霞

此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者,死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前,在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降,在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症,并无酸中毒;有轻、中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者,或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L,后者很容易进入昏迷状态。

二、临床表现

1、常有明显的诱因存在,如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人,尤其是儿童或青少年,DKA可作为首发症就诊。

2、原发病症状急剧加重:烦渴、多饮、多尿(或少尿)、;随DKA病情进展,逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,乃至不能进食进水。

3、有明显的体征:(1)脱水征:皮肤干燥、弹性减弱,眼球凹陷,口干,唇红(似樱桃红色),舌似牛肉状,呼吸频率加快,呼吸深大,呼出气体有酮味(腐烂苹果味);(2)周围循环衰竭:心动过速、四肢冰凉,脉搏细弱,血压下降、少尿、无尿甚至休克。

4、意识障碍:临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振,头晕头痛,继而烦躁不安或嗜睡,逐渐进入昏睡,各种反射由迟钝甚而消失,终至进入昏迷。

5、辅助检查:

尿糖、尿酮阳性;

血糖增高,多数在16.7~33.3mmol/L,血酮体升高;

血气分析提示代谢性酸中毒,二氧化碳结合力下降;

血肌酐和尿素氮:多数增高,补液后可恢复。

三、诊断依据

1、常有诱因存在:80%以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染,药物应用不适当,应激状态等。

2、有酮症酸中毒的症状及临床表现者:如原有糖尿病症状加重,脱水貌,呼吸深快,意识改变。

3、血糖中度升高(16.6-33.3mmol/L),血渗透压正常或不甚高。

4、尿酮体阳性或强阳性,或血酮升高,是DKA的重要诊断依据之一。

5、酸中毒,较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒,并排除其他原因所致酸中毒。

注意事项:为迅速确定诊断,判定严重程度,寻找诱因,应重点询问病史和查体,特别注意病人意识状态;呼吸频率及强度、呼出的气味;脱水程度;心、肾功能状态;有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。

四、治疗原则与方法

按酸中毒程度不同采取相应治疗措施:对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水,用足胰岛素,以利血糖的下降和酮体的消除;中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法,必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。

1、除去诱因:如及时应用抗生素控制感染等,去除诱因应贯穿治疗的始终:不仅有利于DKA的治疗及缓解,且可防治酮症酸中毒复发。

2、一般措施:

(1)抽取血标本,送检诊治DKA所需各项化验,如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血气分析。并留置针头即刻连接输液装置。

(2)采集尿标本,记尿量,并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管,记录每小时和24h尿量,并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。

(3)昏迷患者,或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者,应插入胃管,持续胃肠减压或每2小时吸引1次,记录胃液量,注意胃液颜色等变化。

(4)按一级护理,密切观察T,P,R,BP四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量;保持呼吸道通畅,如血氧饱和度<80mmHg者给予吸氧。

3、小剂量胰岛素治疗:DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏,因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素,来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。

方法:首次冲击量用普通胰岛素12-20U静脉注射,然后成人按每小时0.1U/kg体重[儿童0.25U/(kg·h)],即4~6U/h,一般不超过10U/h,使血糖以4.2~5.6mmol/h的速度下降,并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%,则表明可能伴有抗胰岛素因素,此时可将胰岛素用量加倍。

当血糖下降至13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除),可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2~1∶4给药(5%葡萄糖500ml+RI6~12U)。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右,一直到尿酮体转阴,尿糖(+)时可以过渡到平日皮下注射治疗。

4、补液:对重症DKA尤为重要,不但有利于脱水的纠正,且有助于血糖的下降和酮体的消除。

补液总量:一般按病人体重(kg)的10%估算,成人DKA一般失水4~6L。

补液种类:开始以生理盐水为主,若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后,应输入5%葡萄糖或糖盐水,以利消除酮症。

补液速度:按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3~1/2,在前12h内输入量4000ml左右,达输液总量的2/3。其余部分于24~28h内补足。

5、纠正电解质紊乱:主要是补钾,或酌情补镁、补磷。DKA时患者总体钾丢失严重,通常达300~1000mmol/L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高,可促K+进入细胞内;血容量补充也能产生利尿排钾,从而加重缺钾。

补钾总量:24h6~10g,每小时输入量不宜超过1.5g(相当20mmol/L)。

补钾制剂:静脉输入常用10%氯化钾液,加入液体500ml点滴,不可直接静脉注射。口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可,以减少静脉补钾量。

补钾指征及速度:除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(>6.0mmol/L)等情况,暂缓补钾外(此时可于第2,第3瓶输液中酌情补钾),一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(>30ml/h)后即应行静脉补钾。即:治疗前血钾低或正常,尿量>40ml/h 者,输液开始,立即补钾;意识清晰者,治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。

DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次,3~4次/d,共7~10天。治疗中监测血钾水平、尿量及心电图,并及时调整用量,防止高血钾引起心跳骤停等。

6、纠正酸中毒:轻度酸中毒不必输入碱性药物,必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。其补碱指征为:严重酸中毒,即血pH值<7.1,或HCO3-<10mmol/L,或CO2CP<10mmol/L者才给补碱。

补碱种类及剂量:常用5%碳酸氢钠,而不用乳酸钠,以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100~200ml(2~4ml/kg体重),将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。

注意在输入碱液时,避免与胰岛素使用同一通路,以防胰岛素效价下降,.当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时,应停止补碱。

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