案例分析

患者男、17岁、无业、湖南长沙市人，因呕吐、腹泻6天，突发意识障碍2天。2015.10月27日11AM由急诊抢救室转入ICU。

现病史：患者10月21日晚间与朋友相聚饮酒，整晚未归。次日回家，开始出现呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样液体，伴腹泻水样便，10次/天，当时不发热，就诊于当地医院，考虑“肠炎”予以头孢拉定 左旋氧氟沙星抗炎、补液等对症治疗（具体不详）3天，腹泻好转。1天前患者开始出现意识障碍，表现为神志谵妄，躁动不安、阵发性抽搐，2015.10月26日11AM收入急诊抢救室。

入院体查：38.2℃P145次/分R26次/次Bp132/73mmHg，狂躁不安，检查不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，直接、间接对光反射灵敏，未见眼球震颤，双侧鼻唇沟对称。颈抗颏下2横指，双肺无罗音、心率145次/分，腹体格检查无明显阳性体征。四肢肌力检查无法合作，四肢肌张力正常，四肢腱反射 ，克氏征（-），巴氏征（-）。

起病以来，精神、睡眠、饮食差，频繁腹泻，小便正常，体重无明显变化。

既往史：(－)，个人史：烟酒嗜好，吸毒史（具体不详），婚姻生育史：(－)，家族史：(－)，急诊完善检查、尿检冰毒（-）。

诊断：“意识障碍查因”，脑炎？中毒？

予以“安定”镇静才能完善检查、CT提示脑水肿，予以“甘露醇”脱水、护脑、抗炎等对症支持治疗，后出现神志不清，昏迷、并于10月27日收入神经内科转综合ICU。


注：10月27日头颅CT

入院治疗方案

一般处理：遥测心电监护、物理降温；

立即经口插管呼吸机辅助通气A/C模式：F15次/分，PI12cmH2O，PEEP5cmH2O，FIO235%尽快血液净化；

甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗减轻脑水肿，甘露醇 甘油果糖脱水降颅压，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 小牛血清去蛋白护脑头孢哌酮/舒巴坦钠注射剂抗感染；

奥美拉唑护胃，还原型谷胱甘肽钠护肝，细辛脑化痰护肺，左卡尼汀护心、护肾，前列地尔改善微循环，碳酸氢钠纠酸，人免疫球蛋白提高免疫。

病情变化：10月29日24小时入量6764ml，出量9582ml，尿量8765ml，大便450ml，痰15ml，CVVH352ml。

抢救记录：

10月30日，04:10患者突然出现心率下降至40次/分左右，血压测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射消失，血氧饱和度98%，肾上腺素1mg静推，上调去甲肾上腺素用量，调整呼吸机吸氧浓度至纯氧。
04:13患者心率仍波动在40次/分左右，血压测不出，肾上腺素1mg静推；
04:15患者心率下降至30次/分左右，血氧饱和度下降至74%，予胸外心脏按压；04:16患者心率下降至0次/分，血氧饱和度测不出，反复间断予肾上腺素1mg静推，患者心率仍为0次/分；
04:43行床旁心电图示全心停搏，患者死亡。

这位刚刚17岁的患者到底怎么了？

病史特点：青年男性、突然起病、既往体健、患者有明显“饮酒”史，病史反映不确切；呕吐、腹泻6天，突发意识障碍2天入院；体查特点：38.2℃P145次/分Bp132/73mmHg。狂躁不安，检查不合作至昏迷。瞳孔变大，直径4.5mm。颈抗颏下2横指，双肺无罗音、心率145次/分，四肢肌力检查无法合作，四肢肌张力正常，四肢腱反射 ，克氏征（-），巴氏征（-）；实验室特点：血常规.WBC↑.N↑；尿常规：镜下血尿；肝功能异常、血氨高；肾功能异常；心肌酶异常；血气.低氧血症、代谢性酸中毒；脑脊液.细胞数正常、压力高。

头颅CT：严重脑水肿。

来！我们一起分析

三个思路：①常见短时间器官功能受损疾病：重症感染、结核、结缔组织疾病、中毒；②本病人，年轻人短时间出现多器官功能受损、以脑损害为主、排除颅内感染、脑血管病变、代谢性疾病；③可疑急性中毒诊断。

诊断：中毒？那类中毒？
常备用常先考虑：农药？药品？毒品？化学品？

病人特点：38.2℃P145次/分，Bp132/73mmHg，狂躁不安，至昏迷。瞳孔变大，直径4.5mm，无痛觉异常。

苯丙胺类拟交感神经兴奋表现：兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌、散大瞳孔，神经兴奋、昏迷；氯胺酮（K粉）选择性阻断痛觉冲动向丘脑-新皮层传导，具有镇痛作用；对脑干和边缘系统有兴奋作用，能使意识与感觉分离；对交感神经有兴奋作用，快速大剂量给予时抑制呼吸；尚有拮抗μ受体和激动κ受体作用。

10.29.外院血液检测二甲氧基苯丙胺：患者有明显“饮酒”史，病史反映不确切，毒物分析血液中测出二甲氧基苯丙胺（未定量），中毒起病时先是以兴奋，谵妄为主，然后逐渐转为昏迷，昏迷程度呈进行性加重，并与脑水肿程度正向相关。

考虑患者死亡前存在垂体损伤中枢性尿崩症致电解质紊乱和体液不足，但能减轻脑细胞水肿，控制尿崩则脑水肿加重。患者昏迷程度进行性加重，颅内高压持续性加重，符合二甲氧基苯丙胺中毒。也可能为混合型毒品，目前没有特殊解毒剂，治疗效果差。

最后诊断：1.二甲氧苯丙胺中毒；2.重度脑水肿；3.多器官功能衰竭。

沾染毒品即陷入死循环：复吸-心理依赖-“成瘾”

毒品的界定：根据《中华人民共和国刑法》第357条规定，毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯胺酸（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。



1.冰毒

冰毒即甲基苯丙胺，又称甲基安非他明、去氧麻黄素，为纯白色晶体，晶莹剔透，外观似水，俗称“病毒”，吸、贩毒者也称之为“冰”。可由麻黄素人工合成，最早由日本人发明，二战中给士兵使用抗疲劳。

2.海洛因

海洛因成瘾：反复多次后人体对毒品的耐受提高，药物的作用逐渐减弱。吸毒者只能以更大剂量连续不断地来抑制身体反应，满足生理渴求，从而越陷越深不能自拔，人一旦吸毒成瘾生理依赖与心理依赖又相互强化，因为心理依赖而加重生理依赖，生理依赖产生的戒断症状又反复加重心理上的依赖。

长期使用海洛因的人格变化：①满足和尚未学会延缓满足，意志薄弱；②情绪容易冲动，不考虑后果便行动；③经受不住失败与挫折；④缺乏自信心与决策能力；⑤自卑感强烈而隐蔽，内心孤独害羞；⑥冷酷仇恨，缺乏爱心；⑦没有责任心。

海洛因成瘾的戒断综合征：①焦虑不安、打哈欠、寒颤、疼痛、失眠；②哀求给药；③意识障碍：嗜睡、谵妄状态，有生动的幻觉；④自主神经症状明显：恶心呕吐、痛觉过敏、瞳孔扩大、发热出汗；⑤肌肉抽搐：停药6~8小时出现，72小时减轻，焦虑等精神症状持续1-2周。伴随而来的疾病可能会有：成瘾、便秘；HIV、HBV、HCV、梅毒；细菌、真菌感染性心内膜炎；静脉炎、静脉血栓；肾功能损伤等。

手术戒毒：毁损术

根据美国精神障碍诊断和统计手册（第4版修订版）定义，药物成瘾（吸毒）是指成瘾者尽管知道使用药物可能带来的严重不良后果，但仍然强迫性地、难以控制地继续使用（也叫药物依赖，俗称吸毒）。特征分别是表现为戒断症状的躯体依赖和对毒品渴求感的心理依赖。

2000年首次进行伏隔核毁损防复吸探索性临床研究，研究表明复吸与伏隔核相关。



成瘾性脑病外科治疗简单了解：

1.确定伏隔核位置


2.精确毁损