孩子有点斜视怎么办？——斜视的诊断和常用检查方法

在进入正题之前，我们先来看一下这张图。

下图这位小朋友，妈妈觉得他有斗鸡眼，所以带来就诊。

确实，用普通人的眼光，这个孩子是有比较明显的斗鸡眼。

但医生用手电筒照了之后，发现映光点是在黑眼珠的正中间，这个孩子有内眦赘皮，所以其实是假性内斜视。

所以，判断孩子是不是斜视，要怎么治疗，真的不能靠老母亲的想当然，还是得找医生。

斜视其实发病率不低，而且对于患有斜视的小朋友来说，不管生理上还是心理上，都是很难熬的。

那么，面对儿童斜视，应该怎么有效治疗呢？

文章可能比较专业，但非常建议有需要的家长细读，很有帮助！

备注：本文所有小朋友的照片，均征得家长同意。也感谢热心的家长们！

儿童斜视的诊断与治疗

斜视的诊断其实较为复杂，如果你觉得孩子可能有斜视的迹象，带来医院就诊，可能孩子会经历的诊断过程有以下这些：

仔细询问病史

首先，医生会很仔细地询问家长及孩子，斜视的发病时间和发生频率。

所以，请老母亲们在就诊前，先仔细回忆孩子平时的表现。比如——

• 是单眼斜视还是双眼交替斜视

• 斜视是恒定的还是间歇发作的

• 是否有复视

• 是否有伴随的头位

• 是否有诱发因素（比如发热、外伤、疾病或长时间玩手机等）。

那如果你实在说不清楚怎么办呢？教你一招——把孩子小时候的照片带来，可以帮助医生判断斜视的类型和发病时间。

另外，医生还需要知道患儿是否有全身性疾病，比如重症肌无力、颅内肿瘤等；是否有外伤史，比如头部创伤；是否有遗传性疾病，比如青光眼、白内障等家族史。

医生还需要了解患儿之前的治疗情况，比如是否戴过眼镜、是否接受过弱视治疗、是否做过斜视手术等。

视力、屈光和眼部检查

是不是这样就够了呢？

当然不是。

接下来，医生需要对患儿进行视力、验光、角膜曲率、眼轴等方面的检查，来评估孩子的屈光状态。

如果孩子比较小，不肯配合怎么办？

别担心，可以进行检影验光。

如果患儿有屈光异常，还需要进行扩瞳验光以获得最准确的数据。

对于6岁以下及内斜视儿童，医生可能会使用1%阿托品慢速散瞳；6岁以上及复诊儿童，则使用托比卡胺进行快速散瞳。

同时，还需要进行外眼、裂隙灯、眼压、眼底照相等眼部检查，判断是否有上睑下垂、先天性白内障、儿童眼底疾病等器质性疾病。

接下来，孩子还会遇到一系列的眼位和眼球运动检查方法，我们在这里帮大家详细地列举出来，并且告诉大家这里面的缘由，以供参考。

眼位和眼球运动

（1）角膜映光法

角膜映光法是最常用的检查斜视度的方法。

医生将手电筒放在患儿的正前方，让患儿注视手电筒，医生观察映光点在黑眼珠的位置，当光点位于偏斜眼的内侧，即黑眼珠向外，则该眼外斜；当光点位于偏斜眼的外侧，即黑眼珠向内，则该眼内斜。

根据映光点距离瞳孔或角膜边缘的距离，可以测量出斜视的角度，以圆弧度表示，映光点在瞳孔缘为15°，在瞳孔缘与角膜缘中间为30°，在角膜缘为45°。

（图1.角膜映光法，外斜视和内斜视）

（2）遮盖检查

对于间歇性外斜视，在疾病的早中期，患儿大多数情况下眼位呈现为正位，在疲劳和发呆的时候，其中一个眼会外斜。因此在检查的时候，需要遮盖一眼，打破双眼的融合，诱导出斜视的状态。

①遮盖-去遮盖法：

（图2.遮盖-去遮盖法）

如图2所示，患儿在平时情况下，眼位为正位，用遮眼板遮盖右眼，让患儿左眼注视，遮盖5～10秒后，当撤走遮眼板的时候，发现右眼呈现为外斜的状态，接下来还可以观察到，右眼会由外向中间移动。

去遮盖后，被遮盖的眼睛向中间转动的速度，可以反映出患儿的眼位控制能力，当患儿转回的速度较慢、甚至不转回来，说明患儿的控制力较差，反映出病情的严重程度。

②交替遮盖法：

用遮眼板遮盖这个孩子的右眼，然后迅速将遮眼板移到左眼，反复多次，可以观察到双眼交替地由外向中间转动，这个就是交替遮盖法。对于内斜视的患儿，进行交替遮盖时，可以观察到双眼交替地由内到中间转动。

（3）三棱镜检查

（图3.三棱镜检查）

三棱镜检查是最为精确的测量斜视角的方法。

将三棱镜置于斜视眼前，将尖端朝向眼位偏斜的方向，以图3为例，由于该患儿为外斜视，医生将三棱镜的尖端朝向外侧，三棱镜的基底在内侧，让患儿注视手电筒或者视标，进行交替遮盖，观察患儿眼球移动的情况。

当选择的三棱镜度数较小时，在进行交替遮盖时，患儿眼球仍会由外向中间移动，医生需要逐渐增加三棱镜度数，直至眼球不再移动为止，此时为斜视的中和点，所持的三棱镜度数即为该患者实际的三棱镜斜视角度，以Δ表示。

（4）同视机检查

（图4.同视机检查）

让患儿双眼同时观看同视机中的画片，检查时一眼注视画片的中心，检查的医生把对侧眼的镜筒调整到被检查眼发光点位于瞳孔的中央，在刻度盘上可以直接读取斜视度数，也以Δ表示，这个检查结果为客观斜视角，可以帮助诊断和手术设计。

（5）眼球运动功能检查

医生对孩子进行单眼运动检查，观察单眼是否有运动受限。

还可以进行双眼运动检查，让患儿注视手电筒或小的玩具，跟随目标分别往正前方、右侧、右上方、上方、左上方、左侧、左下方、下方、右下方注视，即“米”字方向，观察患儿九个运动方向的眼位，观察是否有眼外肌的运动不足或亢进，对于判断垂直斜视、麻痹性斜视等特别有帮助。

（图5.九方位眼位）

（6）歪头试验

临床上有很多孩子从小表现为歪头或斜颈，辗转于多个科室就诊。除了肌性斜颈（一侧胸锁乳突肌挛缩）和骨性斜颈（颈椎骨质发育畸形）之外，眼性斜颈也较为常见。

眼性斜颈由先天性上斜肌麻痹引起，以图6为例，患儿为左眼上斜肌麻痹，表现为左眼上斜视，由于左右眼视线不在一个平行线上，患儿会习惯性地往右侧歪头作为代偿，即头向右肩倾斜。而进行歪头试验时，将患儿的头快速向左肩倾斜时，左眼会上漂，即歪头试验阳性。

（图6.歪头试验）

4）双眼视功能检查

评估儿童的知觉状态是评估斜视非常重要的项目，临床上使用较多的是Worth四点灯和立体视检查。

（1）Worth四点灯试验

Worth四点灯常用于检测融合和抑制，患儿戴红-绿眼镜，右眼前为红玻片，左眼前为绿玻片，注视四个发光的圆圈（2个绿色，1个红色，1个白色）。根据观察到的灯的颜色和个数，判断患儿的融合状态，以及是否存在抑制。

(图7.Worth四点灯和Titmus立体图）

（2）Titmus立体图

最常用的两种立体视检查方法是轮廓立体视检查（Titmus立体图检查）和随机点立体视检查（如Randot和Lang立体视检查）。

如图7所示，Titmus立体图由略微不同的图形（苍蝇、动物、圆圈）组成，戴上偏光眼镜后，孩子可以看到立体图，进而分辨准确不同的图案，从而检测出对应的立体视。Titmus立体图中的圆圈立体图能检测出最高40弧秒的立体视。

  
（图8.斜视的诊断流程）

作者简介

许凯

上海市儿童医院眼科主治医师

医学博士，毕业于复旦大学，致力于小儿眼科与斜弱视疾病的临床与基础研究。擅长各种类型斜视的诊治、弱视训练、近视防控、先天性白内障与发育性青光眼的诊治。近三年在PNAS、experimental eye research等期刊发表SCI论文3篇。

坐诊时间：

斜视弱视专科门诊：上海市儿童医院（泸定路院区） 周五 13:00-16:00

普通门诊：上海市儿童医院（泸定路院区、北京西路院区），以医院排班为准。

就诊前请提前联系。