骨肉瘤

第19章 骨肉瘤

概述

骨肉瘤曾经是一种致命的骨的恶性肿瘤，造成超过80%的患者在诊断后5年内死亡。随着对于这种疾病认识水平的提高，现在的治疗方案可以治愈大约70%的原发肢体肿瘤而无转移表现的患者。经典的骨肉瘤被定义为高度恶性的梭形细胞肉瘤并可产生骨样基质。全美每年大约可以诊断900例骨肉瘤，是除多发性骨髓瘤以外最常见的骨的原发恶性肿瘤。骨肉瘤的发生率在美国约为3/10,000。在骨肉瘤数据库中有超过10,000例的登记病例，在麻省总医院（Massachusetts General Hospital, MGH）的肿瘤中心自1972年来共诊断了670例此类病例。北京大学人民医院骨肿瘤科唐顺

骨肉瘤更常见于男性患者，主要好发于生命过程的第二个十年里，其第二个好发高峰在成人的晚期，主要是由于与Paget’s病相关的骨肉瘤。骨肉瘤的病因目前还不清楚（与绝大多数其它骨肿瘤一样）。当有家族成员得了骨肉瘤，应考虑是否有遗传学的因素。对于遗传性的视网膜母细胞瘤和Li-Fraumeni综合症的患者更易并发骨肉瘤。病毒诱发骨肉瘤的证据在于动物实验证明，特定的病毒可以在所选择的动物身上诱发各种骨的肉瘤。放射引起的骨肉瘤占总数的3%，多见于其它类型肿瘤患者应用放射治疗和烷化剂治疗的情况。继发性的骨肿瘤的风险性见于，增加药物的剂量，化疗方案中烷化剂的应用可以潜在的增强放射效应从而继发骨肉瘤。对于受侵犯的骨应用放疗治疗比其它组织更易于继发肉瘤的产生。

快速生长的肿瘤的好发部位与发病患者的年龄提示这种肿瘤的病理与骨的生长发育紧密相关。骨肉瘤好发于长骨的干骺段。其中最常见的部位是远端股骨，近端胫骨和肱骨，这些都是青少年生长发育最快的部位。扁骨较少累及。在MGH患者组的研究中，最常见的部位是膝关节（其中远端股骨，32%；近端胫骨，16%）。

高度恶性的骨肉瘤应该被认作一种系统性的疾病，因为在做出诊断时多数已有微小转移灶的存在。无转移的患者在化疗和手术切除后一年或更长时间出现了新发肺部转移，其预后要好于那些在诊断时就有肺部转移灶的病人。大约有10%-20%的骨肉瘤患者在诊断时就有了转移的影像学表现，这类患者根据肌肉骨骼系统肿瘤协会的分期标准（Musculoskeletal Tumor Society, MSTS）归为III期骨肉瘤。在MGH的骨肉瘤患者中，大多数的患者（73%）为MSTS IIB期的肿瘤，12%的患者存在远处转移。这些转移灶的部位常通过胸部CT扫描和全身骨扫描来进行检测。转移灶的部位包括肺，其次是骨，更为少见的部位包括其它一些内脏器官，如胸膜、心包、肾、肾上腺、淋巴结和脑。少数患者存在骨和肺部的转移，转移造成的死亡多数肺部病灶控制的失败，如肺内的广泛转移，肺内出血，气胸，或腔静脉的阻塞等。绝大多数死于肿瘤转移的患者在死亡时都有肺的受累。

 

临床表现

患者通常存在疼痛和局部的软组织肿块。症状可以存在3个月或更长的时间，并且开始于一次受伤后。创伤并不认为是肿瘤的诱发因素，虽然许多的研究者试图证明创伤后的微小骨折可以诱导肿瘤的形成。症状可以时轻时重，导致诊断的困难。伴随的疼痛持续而逐渐加重。疼痛可以在休息时或夜间存在，并且与活动无关。常常没有全身性的症状。最重要的体检发现是软组织肿块的存在。软组织肿块的大小差别很大，但通常相当大并且可以触及。可以存在关节内的渗出，或存在有病理性骨折。特定的实验室检查常常是异常的，如碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶水平，两者在诊断时可以是升高的。异常的升高，尤其是乳酸脱氢酶，常常提示预后不良。

 

影像学表现

在大多数的病例，影像学表现和临床信息可以帮助预测肿瘤的病理学诊断。骨肉瘤的典型的影像学表现显示为位于长骨干骺端的侵袭性病损。肿瘤破坏正常的骨小梁结构，边界不清，没有任何可见的骨内膜的骨反应。显见的放射线高密度的成骨区和低密度的溶骨区相混合。骨膜新生骨形成并升起于皮质表面，伴有Codman三角形成和“星放射状”表现。相关的软组织肿块有不同程度的骨化，取决于成骨和成软骨区域的范围。（Fig.1）

 

病理学表现

骨肉瘤被经典的定义为由高度恶性的肉瘤样基质和恶性成骨细胞直接产生肿瘤性骨样组织或骨的一类肿瘤。肿瘤常出现中心矿化，周围为不成熟的，缺乏矿化的骨组织，肿瘤细胞常出现间变，伴有异型细胞核和双着丝点。肿瘤可以有向成软骨细胞或成纤维细胞分化的区域，但只要存在小片区域的肿瘤骨样基质区域就可以诊断为骨肉瘤。(Figs.2,3)

 

肿瘤分期

骨肉瘤的分期与其它的高度恶性肉瘤相同。需要进行彻底的组织学和体格检查。血液学检查，包括要了解乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶水平。此外需行包括病变部位骨和胸部平片检查，全身骨扫描，胸部CT扫描，局部MRI检查。MRI可能是决定是否可以施行保肢术或必须行截肢术以达到局部控制的最为重要的检查。冠状位T1相可以显示肿瘤髓腔内侵犯的范围。整个骨都需要被扫描到以排除骨内的跳跃转移灶。关节需要仔细评估有无肿瘤的侵犯。给予强化造影剂（钆）后的动态显像有助于了解术前化疗后肿瘤坏死的范围。

 

肿瘤的分类

本章节重点讨论经典的，高度恶性的，中心型骨肉瘤，但还有一些其它的类型。骨肉瘤根据其恶性程度分级，肿瘤部位数量，位于骨的部位不同和发病原因可以分为多种不同的亚型。表面型骨肉瘤的组织学分级就可以分为高度、中间型、或低度恶性。

 

骨旁骨肉瘤

典型的骨旁骨肉瘤表现为由组织学低度恶性的成纤维细胞组成的，产生编织样或层状的成骨。发病年龄比典型的骨肉瘤要大，多见于20-40岁之间。远端股骨后方是最常见的骨旁骨肉瘤的好发部位，其它长骨也可以受侵犯。肿瘤为来源于皮质骨的基底广泛的病变。病变后期肿瘤可以侵入皮质骨进入髓腔。治疗以外科手术切除为主，生存率为80%-90%。（Fig.4）

 

骨膜骨肉瘤

所谓骨膜骨肉瘤是一种中度恶性程度的成软骨细胞来源的表面骨病损，好发于胫骨近端。发病年龄与经典型骨肉瘤相同。转移的发生较低度恶性的皮质旁肿瘤多见但少于经典的中心型骨肉瘤。辅助化疗所起的作用在骨膜骨肉瘤并不明确，但是由于有约20%的发生转移的几率，多数的肿瘤治疗中心都对其应用化疗。

 

高度恶性的表面型骨肉瘤（皮质旁骨肉瘤）

传统的高度恶性的骨肉瘤也可发生于骨的表面，并且可与骨旁骨肉瘤或骨膜骨肉瘤向混淆。治疗方法与传统的骨肉瘤相同。（Fig.5）

 

继发性骨肉瘤

继发性骨肉瘤好发于患有Paget’s病和先前曾经接受放射治疗的患者。纤维结构不良而未经放疗的患者极少见继发性骨肉瘤。

 

多中心骨肉瘤

这种类型的骨肉瘤十分罕见，但是有时候患者在诊断时同时存在多个部位的肿瘤病灶，与原发肿瘤表现相似。这时候很难判断这些肉瘤是来源于多个部位或是应该被认为是转移灶。所有这样的病例，预后很差。多中心骨肉瘤也可以在治疗第一个病灶后的几年内在其它部位的骨上发生。

 

毛细血管扩张型骨肉瘤

毛细血管扩张型骨肉瘤在平片上表现为一个溶骨性的病灶伴有少量的钙化或肿瘤骨形成。在影像学上易与许多良性的病变相混淆，如动脉瘤样骨囊肿。这是一个高度恶性的，血管损害伴有少量骨样组织产生的肿瘤。患者的年龄分布和治疗原则与其它的经典的高度恶性骨肉瘤相同。虽然毛细血管扩张型骨肉瘤被认为是一种侵袭性更高的类型，但它对于辅助化疗的反应与其它类型传统骨肉瘤是相似的。通过穿刺活检获得病理诊断所需的组织常常是比较困难的，因为其通常表现为富含血管且缺乏实性区域的多囊的肿瘤组织。

 

预后因素

肿瘤侵犯的范围对于提示预后非常重要，患者有转移病灶预后较差。转移灶的存在是极差的预后因素，如果患者不能行外科治疗清除病灶，几乎没有能够长期生存的可能。对于存在的转移灶进行治疗是必须的，为的是改善患者的预后。治疗的方法包括：如有可能切除肺部的转移灶，调整化疗的方案。有时，适合于施行对于转移灶的放射治疗。

原发肿瘤的部位也是重要的预后因素，因为中轴骨和四肢近端的肿瘤预后较差。肿瘤的大小被认为重要的预后因素。跳跃转移灶，指同一骨内与原发病灶相同的另一病灶，是与肺部转移相同的预后不良的指征。诊断时的病理性骨折也是不良的预后因素。

对于化疗后手术切除标本的组织学坏死率的评估，是许多研究都指出的对药物反应效果的预后因素。反应差者（常被定义为坏死率小于95%）较易发生远处转移，不论是否继续进行术后的化疗，转移发生的可能高于坏死率大于95%者。原发肿瘤对于化疗的反应率作为预后因素已被多个研究的结果所证实。多种评估系统用于对经过术前化疗的手术切除的肿瘤标本进行坏死率的评估。现在，大多数认为满意的反应率为原发肿瘤的坏死率大于98%，而不满意的情况是仍然存在存活的肿瘤组织。大多数情况下，但并非全部，当患者有好的反应率时预后很好，而当术前化疗后组织学反应率不满意时往往会出现转移。化疗反应的组织学分级提供了一种在治疗过程中早期分辨患者是否有复发的高危因素的方法。其初衷是对于化疗反应差的患者增加新的药物进行挽救治疗，虽然这种愿望还未实现，但却是一个值得继续进行研究的领域。

 

治疗

化疗

骨肉瘤的患者的治疗包括对于原发肿瘤进行完全的，广泛性的切除或截肢术，和全身的辅助化疗。系统性的全身辅助化疗的应用使骨肉瘤患者的预后得到了很大的改善(参见第18章关于骨肉瘤辅助化疗的专题内容)。早期的研究认为，化疗对于微小转移灶有效，所以在截肢术后应用化疗。方案包括阿霉素，大剂量甲氨喋呤，顺铂和其它一些药物，多项研究表明将无病生存率从不应用化疗的10%-20%提高到了50%-65%。化疗的好处最初并未被广为接受，尽管如此，一项比较术后即刻进行辅助化疗和延迟应用化疗（只在出现转移的患者应用）的随机研究被着手进行。其结果和其它的研究都清楚的显示进行辅助化疗的实验组有更好的无病生存率和总的生存率。

最近研究的热点集中在切除肿瘤前应用术前化疗（新辅助化疗）。这种方法有几个优点，如可以根据获得的组织反应率确定预后，减小肿瘤的大小使手术更易于实施，增加肿瘤的坏死，可能有些外科医生会认为能使保肢手术更安全。由于这些原因新辅助化疗已经成为多数肿瘤中心的标准化疗方案。尽管如此，但也有一些潜在的缺点，包括可能有一些患者对于化疗反应并不好，将使耐药的肿瘤细胞增加。儿科肿瘤研究组（Pediatric Oncology Group）的一项研究表明，在总的生存率和无病生存率方面术前化疗并不比术后化疗有优势。这项研究并未得到足够的关注。儿科肿瘤研究组和儿童肿瘤研究组（Children’s Cancer Group）的另一项研究提出，在应用阿霉素，大剂量MTX和顺铂的方案中增加异环磷酰氨和/或免疫刺激剂（MTP-PE）可以有效的提高生存率，这项研究的结果尚未发表。

不管化疗方案如何改进，仍有20%-40%的患者最终死于骨肉瘤。最近的研究证实了一些肿瘤对于看上去有效的治疗出现抵抗的机制。其中主要的一点原因是出现了化疗药物的耐药，使化疗药物对于肿瘤细胞不能起作用。骨肉瘤出现多药耐药的机制有多种，其中之一是P-糖蛋白。P-糖蛋白是由MDR-1（多药耐药）基因编码的一种膜结合糖蛋白，在多种肿瘤和正常组织中表达。它是一种三磷酸腺苷依赖性的膜转运糖蛋白，能够将不同分类的药物，如阿霉素泵出细胞外。有推测认为化疗反应差的主要原因是存在P-糖蛋白；当前有多项研究表明表达P-糖蛋白的肿瘤患者其无病生存率和总的生存率比在肿瘤中不能测得P-糖蛋白表达的患者要显著降低。在一项研究中，P-糖蛋白的表达与组织坏死率并不相关，并且是比肿瘤坏死率更重要的预后因素。MDR逆转剂，可以阻断P-糖蛋白功能，能使药物积聚在细胞内，以克服其副作用。不幸的是，目前的逆转剂毒性均十分显著，对于其在其它肿瘤的研究中的作用并不显著；但是克服药物耐药是目前值得重点研究的领域。确定化疗“无效者”并对其提供个体治疗避免不必要的药物毒性可能可以改善预后。

 

手术

术前化疗被认为增加了保肢手术的可能并且由于肿瘤的体积缩小可以使保肢手术更加易于实施。然而直到今天，并没有一个随机性的研究来支持这个观点，而骨肉瘤由于其基质成分，虽然可见肿瘤内的矿化，但较少见新辅助化疗后肿瘤体积的缩小。虽然如此，绝大多数的外科医生认为在化疗后切除原发的骨肉瘤从肿瘤学的观点上来说更加安全。Rizzoli研究所的一项研究证明了外科手术的边界及化疗反应（肿瘤坏死率）与局部复发危险性之间存在关系。当患者未能达到广泛性的切除和未能达到良好的化疗反应时，局部复发的危险性增加。相对的，一项儿童肿瘤研究组的近期尚未发表的长期性研究（DJ Schwartzenruber, MD, AM Goorin, MD, MC Gebhardt, MD, et al, Washington, DC, unpublished data, 1999）结果显示,对未经过术前化疗的患者施行保肢手术也可获得很好的肿瘤局部控制。绝大多数的研究中心现在都应用术前化疗对于准备进行保肢手术的患者进行治疗。

不断改进的重建技术以及肿瘤外科医生不断增加的经验和自信心使得保肢手术的数量不断增加。现在，大约80%的肢体骨肉瘤患者进行了保肢手术。达到肿瘤周围正常组织的阴性边界是十分重要的手术原则，但我们并不能确切的知道所需的正常组织的厚度，许多的标本都有至少一处的邻近边缘切除的手术区域。我们需要知道的是，在下肢截肢术后的肢体功能往往很好，尤其在儿童是这样。在保肢手术中往往不能保证足够的局部控制，而局部复发又常是致命的。当能达到广泛的手术切除边界时，行截肢术和保肢术的无病生存率和总的生存率是相同的，这个结论在关于远端股骨骨肉瘤的回顾性研究中已得到证明。

选择适合的患者进行保肢手术是十分重要的。所选择的手术方式不能违背肿瘤治疗的目的。虽然有些研究者报道经过化疗可以使病理性骨折愈合，以利于实施保肢手术，但病理性骨折仍可能是保肢手术的禁忌症。并没有有关对于病理性骨折后患者实施保肢手术的大量研究报告，绝大多数研究者通常选择截肢术而非保肢术，其原因是因为局部过于保守的治疗往往带来不能接受的高局部复发率。同时，出现病理性骨折患者的继发的全身转移的发生率也更高。尽管如此，那些并无移位的出现骨折的肿瘤患者，如果有好的化疗反应，也许应该是行局部切除手术的适应症。

特定部位，如胫骨近段，因为难以达到足够的软组织切除边界而较难进行保肢切除手术。同样地，下肢的保肢手术对于十分年轻的还未完全发育的患者也是不适合的。这将造成他们将来出现下肢的不等长，虽然可以通过人工关节制造使之成为相对禁忌症。外科手术技术的进步使更多的患者适合行保肢手术，多种新的技术被用来修复肿瘤骨切除后残留的缺损。我们将简单谈及其中几个方面。

可牺牲的骨，如尺骨、腓骨、肩胛骨和肋骨，切除后不需进行骨的重建。这些部位的骨肉瘤的手术方式已被很好的描述，而术后出现的功能障碍微乎其微。骨盆骨肉瘤的手术切除十分复杂，这里不再讨论细节。手术方式为半盆切除术或内半盆切除术。切除髂骨或耻骨支不需进行重建，而如果髋臼受累及，切除术后功能将受显著的影响。重建需采用异体骨或马鞍式关节，但其术后并发症发生率相对高而术后功能却常常不理想。许多外科医生宁愿让近端股骨和剩余的骨盆骨或骶骨间形成一个假关节，尤其是当大量的软组织被切除后。幸运的是，脊柱和骶骨的骨肉瘤十分罕见，对于其需要进行结合手术，化疗和放疗的个体化的治疗。

绝大多数的骨肉瘤的保肢手术需要修复肩或膝关节结构的完整性。临床的经验集中在对于生物材料和金属关节装置的应用上。两种方法都有其优缺点，并没有有关哪一种方法更好的有说服力的对比性研究。异体骨重建可以提供重建的关节表面、韧带和肌腱附着点。假体可以提供立即的关节稳定和机械性的固定，从而允许早期的行走和使用。对于具体患者如何选择合适的手术方式取决于患者的年龄，需要修复的缺损和术者与患者本人的偏好。

 

近端肱骨 上肢的功能只要有可能都应该予以保留。在多数病例，可以进行保留肿瘤周围正常组织的关节内或关节外切除术。这样做常常意味着丧失三角肌以及部分或全部的肩袖肌腱。肩胛盂或部分的肩胛骨可能需要切除，这完全取决于病变侵犯的范围。如果整个肩胛骨被切除（称作Tikhoff-Linberg切除术），只要保留血管神经束和正常的手的功能，其结果仍好于截肢术。

关节内切除术后的重建方法包括异体骨，金属假体，或异体骨-假体复合关节。异体骨的优点在于它可以提供肩袖肌肉和其它肌肉的附着点；但是异体骨的并发症发生率较高。一项最近的16名患者的研究显示有70%的功能评分并保留了手的灵活性，但肩关节的功能也显著丧失，不能进行体育活动，脱位/半脱位，感染，骨折的发生率较高。这些作者不再使用这种方法进行重建，但仍有一些中心继续这样做。金属假体更耐用，但软组织的重建修复受到限制，肩袖的功能很差。一项有关假体重建的大样本的随访研究表明，肱骨近端与其它部位相比有最好的功能（MSTS评分系统30分中的26分）和最低的局部并发症发生率。翻修率为10%（29例中的3例）。其它研究显示常见的问题为脱位和肩关节不稳定，但肱骨的骨水泥腔松动发生率较低。

异体骨-假体复合关节能够结合两者的优点而在这个部位提供最好的解决方法。对于渴望有外展功能的患者，或肩袖和三角肌被切除的患者，施行肩关节融合术应是可取的方法。异体骨移植，自体腓骨移植，或异体骨与带血管蒂的腓骨移植相结合来用于关节的融合。一项最近的研究比较了上述重建方法后患侧的手和前臂与对侧（健侧）的功能发现，对于远端肢体功能的保持水平较高，尤其是抓力和前臂旋前的力量，患者的满意程度是可以接受的。

 

股骨的远端和胫骨的近端 对于切除膝关节周围肿瘤所积累的经验相当丰富。常常能够达到肿瘤的广泛性切除并膝关节动力的重建保留部分股四头肌的功能。关节融合术较少采用。膝关节周围的结构必须仔细的评估以确定肿瘤是否通过关节囊侵及膝关节或造成了骨折。如果有疑问，应该在手术开始时通过小的关节切口了解关节情况，并在确定关节受累后及时行关节外的切除术。

在多数情况下，重建的方法包括异体关节移植，金属假体或复合关节。异体骨移植的优点在于可以保留相邻的关节的表面，在儿童可以保留骺板，但是异体骨的术后并发症发生率较高。一项近期的870例患者的长期随访报道指出，异体骨移植术后感染率为10%，骨折发生率为19%。16%的异体关节移植最终需要性全膝关节置换术，其平均的时间间隔为6年，但75%的患者其长期的功能随访（Mankin评分）是成功的。在儿童和青少年，异体骨移植能够克服金属假体的缺点，包括金属假体必须切除未侵润的骺板且有使用的寿命问题。一项104例膝关节异体骨移植的长期研究显示，5年的异体骨移植寿命为73%，而保肢成功率为93%。股骨的异体骨移植结果要好于胫骨移植，其5年的寿命分别为76%和67%。在其中86例存活2年及以上的患者中最主要的并发症为感染15%和骨折2%。化疗是影响移植骨和宿主愈合的原因，在另一项研究中指出，有49%的接受辅助化疗的骨肉瘤患者出现异体骨的不愈合。

许多的并发症限制了金属假体的使用。在成人，金属假体是常用的重建方法，但是随着骨肉瘤患者的生存期的延长，必须要考虑儿童和青少年患者的假体的寿命。现在的设计应用标准的假体提高了人工关节的功能性，所以特制的人工关节已较少使用。虽然新的使假体柄更紧密贴合的设计能够增加假体的可靠性，但是最主要的潜在问题仍是假体的松动和机械性的损伤。假体表面的羟磷灰石涂层能够有效的避免松动的出现。在一项68例应用组配或特制假体重建的病例研究报告中，假体的5年生存率为83%，10年生存率为67%。12例假体进行了翻修，其中11例翻修成功。在胫骨近端的肿瘤中翻修率最高（6/13），而股骨远端的翻修率仅为10%（3/31）。11例患者（13%）出现感染，其中6例需行截肢术。胫骨近端的肿瘤患者术后的功能评分（MSTS）也是最低的。此部位假体应用的一项主要缺点是不能将膑腱有效的固定于假体上。

 

生长发育期儿童的手术重建  由于绝大多数的骨肉瘤发生在儿童和青少年的膝关节周围，对于他们来说生长发育和肢体的功能是将来的主要问题。在应用异体骨移植治疗的患者来说，肢体的等长取决于骨骺愈合的时间或肢体的延长术。如果肿瘤位于骨干或干骺端，则骨骺有可能并未受累。这需要对于高质量的MRI进行仔细的分析，但如有可能，保留骨骺可以保留关节面和生长板 。被保留的骨骺的生长可能并不正常，但一项最近的有关儿童的研究显示，对于胫骨近段肿瘤行经骨骺的切除术后肢体的短缩小于3.5cm并常常能够达到正常的功能。这些作者采用带血管蒂的腓骨结合异体骨进行重建。

另一种办法是应用可延长的假体。假体的延长方法很多，对于这种方法的经验还十分有限，但一些随访已经证实对于膝关节周围肿瘤切除术后可以达到下肢的等长。对于假体的选择取决于手术的医生。一种方法是使用标准的假体并定期调整假体体部的长度。这就需要进行多次手术并在儿童完全发育后最终更换成人假体。对于假体进行延长，由于需要切除包裹假体的纤维瘢痕组织，所以常常是困难的。现在更多的是采用新的设计使假体的延长不用通过手术就能实现。

 

旋转成形术  这种术式适合于少儿股骨远端巨大肿瘤的患者，但有时也适用于青少年患者，肿瘤巨大，有骨内跳跃转移灶或病理性骨折，或术后希望继续进行体育活动的患者。其术后功能与膝下截肢术相同，除了其外形，易于被所选择的患者接受。让患者及其家人与一位曾经接受过旋转成形术的患者相交流或至少观看相关的录像资料并与有经验的康复师进行谈话是有意义的。在一项最近的136例患者的关于无转移的骨肉瘤的非随机性研究提示，其手术并发症的发生率较低，而术后的功能结果（MSTS）要好于其它那些保肢术。行截肢术的患者也有很低的并发症发生率，但行旋转成形术后的患者比截肢术的患者或其它各种保肢手术的术后功能更好。虽然外科医生和患者常常愿意选用其它的保肢方法，但是旋转成形术仍是十分有用一种选择。

 

转移性骨肉瘤 

对于仅存在肺转移的患者施行保肢手术可达到大约40%的生存率。各协作组不断的改进对于转移性骨肉瘤的治疗方案。并应用新的化疗药物进行II期临床实验。这些实验的目的是评价药物对肿瘤的反应率，如etoposide(VP16)和大剂量异环磷酰胺及粒细胞集落刺激因子等，都可用于转移性骨肉瘤的治疗。这些患者也可进行肺部转移灶的切除术，辅助进行化疗，所有骨和肺部的肿瘤病灶都应该手术切除。如果能达到上述条件，而且患者对于化疗敏感，则患者有30%-50%的机会可以达到长期存活，其生存率与肿瘤侵犯的范围有关。仅存在肺部转移的患者其预后要好于出现骨转移的患者。