前列腺炎讲座

一、概念

根据其病因是否由细菌引起，前列腺炎可分为急性和慢性细菌性前列腺炎以及急性和慢性非细菌性前列腺炎。顾名思义，细菌性前列腺炎是由于前列腺受到病原微生物感染所引起，在前列腺液中可检测到细菌的存在；非细菌性前列腺炎则不同，是由于自身免疫性病因或精神因素等非感染性原因而发生的炎症反应。根据有无症状，前列腺炎又可以分为症状性前列腺炎和无症状性前列腺炎。看病时我们经常听到大夫提及几型前列腺炎，这也是近年来较通行的分类方法，是美国国立卫生研究院对前列腺炎的分类法，它包括以下4型，I型：急性细菌性前列腺炎；II型：慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型：又分为IlIA型和IlIB型，IlIA型即慢性非细菌性前列腺炎；IlIB型即前列腺痛或慢性骨盆疼痛综合征；IV型：无症状的炎症性前列腺炎。上述的分型有助于我们对前列腺炎更准确的理解，I型和Ⅱ型前列腺炎，因为是由细菌感染引起，因此其前列腺液培养容易找到病原菌，如果前列腺液中不能培养出病原菌者为Ⅲ型，又称慢性无菌性前列腺炎或慢性骨盆疼痛综合征。如果前列腺液培养未找到细菌，但是可以找到白细胞者为ⅢA(慢性骨盆疼痛综合征)，无白细胞者为ⅢB(慢性非炎性骨盆疼痛综合征)。Ⅳ型是指无症状的前列腺炎，病人常常因不育、或行常规检查、或行组织活检时发现。临床上I、II型约占5％～10％，Ⅲ型占90％-95％。北京大学人民医院男科张国喜

二、临床表现

(一) 临床症状

前列腺炎的症状复杂多样，急性前列腺炎既有排尿不适症状，又有全身症状（如发热、全身无力等）。而慢性前列腺炎可以表现为排尿不适、前列腺或会阴区域疼痛、性功能障碍、精神症状等等，病人尿道常常出现异常分泌物。因此，临床大夫常常把前列腺炎的症状称为前列腺炎综合征，属中医“精浊”、“劳淋”范畴，是泌尿科和男科最常见的症状之一，下面将对前列腺炎的主要症状加以描述：

1. I型（即急性前列腺炎）：好发于青壮年，病人往往有诱发因素，如不少病人得病前曾与朋友聚会饮酒、吃辛辣火锅，部分病人因为近几天患感冒、或者劳累、长途旅行或开车等。急性前列腺炎主要表现为急性的泌尿系统感染症状，起病快，突然排尿次数增多（每次尿量少）、尿急、排尿烧灼感或疼痛、或出现排尿困难（少数病人甚至尿液无法排出）、或者排尿终末期出现血尿；同时下腹部和会阴部疼痛，有时前列腺的炎症还会刺激直肠，引起排便时疼痛、大便次数增多和稀便。除了以上局部的尿路症状以外，部分病人还会出现全身症状，如寒颤发冷，高低不等的发烧，全身不舒服，虚弱无力，肌肉酸胀痛，食欲减退等。

2. Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎因其具有类似的临床表现，因而仅根据症状在临床上难以区分。主要表现为腰骶部、会阴区等部位疼痛，尿频、尿急、尿不尽等排尿刺激症状或梗阻症状，勃起功能障碍或早泄等性功能障碍症状，以及在心理上表现为紧张、焦虑等。其中会阴部、下腹部、睾丸、阴茎疼痛及射精痛是慢性前列腺炎最常见也是最典型的特征。患者常描述这类疼痛为难以表述的酸胀痛。具体表现为：

① 腰骶部、会阴部等部位疼痛 小腹部、耻骨上部、腹股沟、会阴、阴茎、尿道、阴囊、睾丸、精索、腰骶部等部位的疼痛或不适，常为难以表达的酸胀痛，一般不太严重。

② 排尿刺激或梗阻症状 有不同程度的尿频、尿痛、尿道灼热刺痒不适，排尿不尽感，晨起时尿道口有少量稀薄乳白色分泌物，排尿终末或大便时尿道排出乳白色分泌物(精浊)；也有感觉异常（尿道蚁走感，生殖器发凉发痒）；还有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断及排尿时间延长等。

③ 性功能障碍和心理上的紧张、焦虑 患前列腺炎的病人可以出现性欲减退、阳痿、早泄、射精痛、射精无力、不射精、少精、血精等各种性功能障碍；头晕、乏力、失眠、忧郁、焦虑、易疲劳、精力不集中、工作效率下降等也很常见。精神紧张和焦虑在病人中很常见，患病时间长以及反复治疗而效果不佳时，紧张和焦虑症状可加重。

(二)医生体检时往往会发现下列情况：

急性前列腺炎时,医生经直肠指诊会检查到肿大的前列腺，整个腺体变硬。直肠腔温度升高、发烫、肿胀、按压前列腺，病人会明显感到疼痛；直肠指检时禁忌强烈按压前列腺，也不宜进行前列腺液检查，收取尿液行常规检查、或做尿培养就可以得出满意的诊断。如果你得了前列腺炎,医生一般会做以下检查。

1. 外生殖器及阴囊检查 检查龟头或包皮有无发红和渗出物，尿道外口有无流脓、有无白色液体流出。同时应检查睾丸和附睾是否有压痛。若感单侧疼痛或不适时，有可能在同侧伴有附睾或精索感染。因此，检查阴茎、阴囊、睾丸、附睾及精索有无异常病变，对病情的整体判断是有好处的。

2. 通过直肠指诊检查 了解前列腺的形态变化和硬度等改变，前列腺炎病人的前列腺常常软硬不匀，或两侧不对称，或有结节，或有程度不同的压痛，或表现为质地纤维性硬化；部分了解精囊情况：当精囊发生炎症时，可在前列腺上方扪到精囊，可有压痛、增大、变硬或触及结节。

三、前列腺炎常作的化验检查

（一）血常规化验 急性细菌性前列腺炎血常规检查见白细胞明显增高，中性粒细胞比例明显增高。

（二）尿液检查 急性细菌性前列腺炎病人常常出现脓尿，镜检尿中有大量白细胞。由于急性膀胱炎和急性细菌性前列腺炎是相伴随的，因此尿道分泌物在显微镜下检查有大量成堆白细胞，可通过尿液培养来明确是什么细菌感染。有时大夫需要用比较特殊的检查来诊断慢性前列腺炎，如进行尿三杯检查。将不同尿段送细菌培养及细胞计数检查。初段尿为第一杯，代表尿道尿液，中段尿为第二杯，代表膀胱尿液；前列腺按摩后再排尿为第三杯，第三杯菌落大于第一杯十倍可以诊断为细菌性前列腺炎。三杯尿液标本和前列腺按摩液标本都无菌落，可考虑为无菌性前列腺炎。

（三）前列腺按摩液检查

1. 前列腺按摩液的显微镜检查：是诊断前列腺炎重要的依据之一。在尿液检查为阴性的前提下进行前列腺按摩液检查，一般都将其白细胞计数超过1000/ml，作为前列腺炎的诊断标准，临床上更常用其估计数，若每高倍视野白细胞在10个以上，或见成堆脓球，则为异常。但有些学者对此值有不同看法，认为每高倍视野白细胞为20个，或为15个，而且一次前列腺液检查也很不可靠。前列腺液中发现过多的细胞质内充满大量脂肪颗粒的巨噬细胞出现是前列腺感染的特征。

2. 前列腺液的细菌学检查：细菌数少时，即使染色也不易见到，而靠前列腺液的细菌定位培养后检查结果最终得出结论。少数的革兰氏阴性菌脆弱，如果症状不强，在已给抗生素后再次检查时，便不能确定是否有细菌感染的存在。所以最好在用抗生素治疗前进行细菌培养，以便确定是否是细菌感染。最近一些学者提出，如果尿中有很多白细胞，在四杯法检查前先用5日左右的抗生素（经尿道排泄、对尿路病原菌较敏感，又不易透过前列腺屏障的抗生素，如青霉素类和呋喃坦啶）来清洁尿路，然后无菌操作留取各段尿标本作培养。传统的Meares-Stamey四杯检查法用来进行细菌感染部位的定位诊断，是鉴别尿路感染，Ⅱ型，ⅢA型和ⅢB型前列腺炎的“金标准”。但在实际工作中只有4％的泌尿科医师采用这一方法，原因是此检查方法繁锁、费时、操作困难及价格较高，难以很好开展；假阴性率和假阳性率发生率较高；另外有时不能按摩出前列腺液；且前列腺炎病因中只有5％～10％是细菌性因素。同时Ⅱ型患者一般有尿路感染史，没有者可视为Ⅲ型前列腺炎。最近一些学者运用二杯法来代替四杯法，此法只取按摩前中段尿和轻按摩（减少强烈前列腺按压给患者带来的痛苦）后尿液，进行尿常规及培养检查，可获得四杯法同样结果。

3. 前列腺炎中免疫球蛋白的定量：在前列腺炎的诊断中有一定的意义。在慢性细菌性前列腺炎患者的前列腺液中，IgA和IgG水平均升高。

四、影像学检查及其它辅助检查

（一） 经直肠前列腺超声检查(TRUS) 最开始常用于诊断前列腺癌和前列腺增生症，后来也用于诊断各种类型的前列腺炎。B超检查可以发现前列腺组织结构混乱，界限不清，但是，用B超做这类检查不很可靠，且经常与检查者的经验密切相关。前列腺炎综合征病人的前列腺有七种不同的超声表现，即高密度和中等密度回声区、无回声区、包膜不规则、包膜增厚、射精管回声及尿道周围区不规则。高密度回声往往代表腺体淀粉样变，中等密度提示炎症和纤维化，无回声区提示炎症。如果前列腺内有以上几种超声征像，即可诊断为Ⅱ、ⅢA型前列腺炎，没有以上B超表现但又具有前列腺炎症候群，则考虑为ⅢB型前列腺炎。还可以在经直肠B超引导下还可进行前列腺组织活检。

（二）经直肠做前列腺穿刺行组织学检查 如果检查发现病人血化验肿瘤指标不正常，或发现前列腺有肿块，需要排除病人患前列腺癌的可能性。需要对病人进行前列腺穿刺活检。有时对前列腺炎亦采用诊断性穿刺，如最有诊断价值的是前列腺脓肿和肉芽肿性前列腺炎，而对普通慢性前列腺炎较少使用。

（三） 尿动力学检查 可了解后尿道神经肌肉机能障碍所引起的前列腺尿道压力的变化，包括：

1.膀胱颈和尿道内括约肌痉挛性功能障碍/膀胱逼尿肌-内括约肌协同失调：尿流率降低，膀胱颈和前列腺尿道松弛不完全，膀胱颈梗阻或不完全漏斗状，静息状态下最大尿道闭合压异常增高。

2.尿道外括约肌痉挛性功能障碍/膀胱逼尿肌-外括约肌协同失调：尿流率降低，膜部尿道松弛不完全，尿道外括约肌处尿道狭窄，静息状态下最大尿道闭合压异常增高。这些特征提示交感神经系统功能紊乱，可提示膀胱颈、前列腺部尿道及尿道外括约肌水平呈功能性梗阻，在Ⅲ型前列腺炎综合征患者进行尿动力学检查时常可见到这些特征。尿流率检查可获得排尿异常的信息，应作为常规检查。

五、西医治疗

（一）治疗原则

1．Ⅰ型：急性前列腺炎的诊断一旦确立，应该立即使用抗菌素。就诊时病人还没有做尿或血培养，因此无法根据细菌培养来选择抗菌素。但是，不要紧，医生往往会依据自己的临床经验选择敏感抗生素，并配合营养支持对症疗法；抗生素的治疗是必要且紧迫的。开始时可经静脉应用抗生素，如最常用的喹诺酮类抗菌素左氧氟沙星、三代头孢菌素菌必治等；也有大夫习惯用广谱青霉素、氨基糖甙类或等。病人发热和排尿症状改善后，可以改用口服药物，疗程最少4周。急性细菌性前列腺炎病人,尿潴留者应避免经尿道导尿引流，应该用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。如果出现脓肿,可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。

2. Ⅱ型：这型前列腺炎治疗起来较急性前列腺炎复杂，需要长时间口服有效的抗生素。对于无明显症状的病人是否需要治疗有不同意见，有专家认为可以服抗菌素4到6周，也有专家认为不需要治疗。对发作间期有慢性症状的病人的用药疗程，一般先用抗菌素2周，如果明显，可以继续服用到4到6周，如果服药2周病情不好转，则需要根据细菌培养结果改抗菌素。肾上腺受体阻滞剂如高特灵或可多华可以与抗菌素同时服用，一般用药疗程3个月。病人还可以配合中成药或理疗等治疗。单纯前列腺炎不采用手术治疗，手术仅仅是适用于合并有前列腺肥大的病人并有严重梗阻的病人。

3. Ⅲ型：包括ⅢA型和ⅢB型。ⅢA型：由于病原学诊断的不确定性，以及可能有某些难以培养的病原体，一般抗生素的治疗是临床医生根据其经验来应用的，可以采用连续或序贯法给药，一般用药疗程为两周。如果抗生素治疗有效（如病人的症状减轻），则需要继续用药4周以上；反之，当这些抗生素治疗无效时，就没有必要进一步使用抗生素了。a-受体阻滞剂（如高特灵、可多华等）对部分前列腺炎病人是有效的，建议服用疗程为3个月；上述治疗如有效，即可以缓解病人的炎症性疼痛；非那雄胺适用于老年病人同时合并有前列腺增生的病人；戊聚糖多硫酸盐及其他植物药疗法可以改善耻骨上疼痛和排尿异常；前列腺按摩对 部分病人有效，1/3患者的症状可以得以缓解；最后可以考虑经尿道热疗。ⅢB型：改善症状是治疗的主要目的，可以采用序贯或联合应用a-受体阻滞药、止痛药、肌肉松弛药、非甾体类抗炎药、抗抑郁药物、前列腺按摩、生物反馈和其他支持疗法，同时进行饮食和生活方式的调整。

西医对慢性非细菌性前列腺炎的治疗原则：2000年10月美国国立卫生研究院对慢性非细菌性前列腺炎的治疗制定了如下原则：第一线治疗为抗菌素（如利复星）、α-受体阻滞剂、抗炎药物（如芬必得）；第二线治疗为理疗(包括微波)、植物制剂；第三线治疗为保列治。对于慢性前列腺炎患者，尤其是初期治疗失败的患者，最好选择多种模式的联合治疗策略。

综合治疗方案：

（1）对有明确病原体（如支原体、衣原体）感染的病人，依据前列腺液培养结果和药敏试验，选择合理抗生素治疗。

（2）未检出病原体的多采用理疗、消炎、解痉、镇痛、补充锌剂及维生素，必要时应用抗生素治疗；

（3）精神症状应给予心理治疗；

（4）一般不采用手术治疗；

（5）慢性前列腺炎可采用规律的前列腺按摩；

（6）非甾体类抗炎药物（如布洛芬或芬必得）可起到抗炎和缓解疼痛的双重作用，局部用药(纳肛)效果可能更好；

（7）其他一些药物或治疗方法：如环氧化酶抑制剂、植物药、解痉药、抗抑郁药、生物反馈技术、前列腺热疗等均可试用。

4. Ⅳ型：一般不需要治疗，只有在患者合并不育、前列腺癌、前列腺增生、计划施行下泌尿道检查或内镜操作以及其他相关疾病时才考虑采取相应的治疗措施。

（二） 一般治疗方法

1. 抗生素治疗：抗生素治疗是临床上治疗前列腺炎的常用方法。在美国，38％的泌尿外科医师和49％的非泌尿科医师，在治疗前列腺炎的过程中使用抗生素，而在欧洲和加拿大，绝大多数临床医师使用抗生素，其中非泌尿外科医师使用率更高。在我国的临床治疗中，几乎全部的前列腺炎病人接受抗生素治疗。从理论上讲，抗生素只对I、Ⅱ型有效，但是这两种类型的前列腺炎，只占前列腺炎的5％～10％，频繁使用还可引起细菌的耐药性，故抗生素的使用有待进一步探讨。前列腺炎的治疗应选择脂溶性，容易通过前列腺屏障并在前列腺体内达到有效治疗浓度，弱减性，与血浆蛋白结合率低的抗生素。在美国最常用的抗生素是喹诺酮类药物(60％)，其次是磺胺类药物(24％)和四环素(16%)；而在欧洲、加拿大，一线药为磺胺类药物，其次是喹唑酮类和四环素。如怀疑存在支原体，衣原体感染，宜选用四环素或红霉素，对有细菌培养结果并进行药敏试验者，应根据药物敏感试验选用敏感的抗菌药物治疗。用药时间1—4个月，甚至长达6个月，治愈率30％～50％。停用抗生素，很容易复发。复发后一般仍主张再使用一个疗程抗生素，选用二线药物或通过连续的低剂量抑菌疗法，如SMZco（复方磺胺甲噁唑） 0．5克，1次／日，仍然有效。

2. 磺胺类药物(复方磺胺甲噁唑、磺胺增效剂等)由于容易通过前列腺脂膜而渗入前列腺内，使前列腺内有较高的药物浓度，仍然是治疗慢性细菌性前列腺炎的最佳选择。复方磺胺甲噁唑(SMZco)，1.0g 口服，2次/日，一般持续服药4-6周，治愈率达30-40%，但最佳疗程尚未确定。有学者建议应用1-4个月，甚至长达6个月，但治愈率并没有显著提高。由于磺胺类抗生素的毒副作用比较明显，抗菌谱也不如喹诺酮类药物广泛，一些国家不太主张选择该类药物，而更加偏爱喹诺酮类药物。

（2）喹诺酮类药物：新的三代喹诺酮类药物因具有脂溶性、前列腺内药物浓度高和抗菌谱广的特点而受到欢迎，是目前治疗慢性细菌性前列腺炎效果比较满意的一线药物，如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星(氟啶酸)等。建议剂量：环丙沙星，0.2g 口服，2次/日；诺氟沙星，0.2g 口服，2-3次/日；氧氟沙星，0.2g 口服，2次/日；左氧氟沙星，0.2g 口服，2次/日。

（3）此外，头孢菌素类、氨基糖甙类、利福霉素类也可应用。

2. α-受体阻滞剂治疗：α-受体阻滞剂在临床上越来越受到重视，它不仅对ⅢB型有效，对ⅢA型和Ⅱ型前列腺炎同样有效。使用α-受体阻滞剂能使紧张的膀胱颈和前列腺组织松弛，降低尿道闭合压，消除排尿时前列腺内尿液返流，改善排尿功能，从而消除前列腺炎病人的症状。过去使用竹林胺、哌唑嗪，因其选择性差，副作用大，而被新一代α-受体阻滞剂所取代。这类药物有高特灵、可多华和哈乐等，一般主张从小剂量开始，然后逐渐加大剂量。原则是既能达到治疗效果又无明显副作用的剂量，治疗时间至少6个月，这样可减少症状复发。

治疗方案：起始用哌唑嗪0.5毫克 口服，1次/日，睡前服用；2天后 1毫克 口服，1次/日，睡前服用；过2天后1毫克口服，2次/日；再过2天后2毫克口服，2次/。连续服用半年以避免症状反复。

高特灵(国产药称为泰乐)程首剂1毫克 口服，1次/日，睡前服用；3天后2毫克 口服， 1次/日，睡前服用。

甲磺酸多沙唑嗪控释片(可多华) 4mg 口服，1次/日，睡前服用。

目前的研究认为，前列腺炎症状的显著改善通常要在药物至少使用12周后才能达到，因此国内外专家多主张a-受体阻滞剂可以持续使用半年，甚至更久，以求获得前列腺功能恢复的最佳效果。

3. 前列腺按摩：前列腺炎的发病过程中前列腺导管阻塞，组织炎症纤维化，瘢痕形成，炎症和梗阻互相影响，从而使症状加重。疏通前列腺导管，有利于排空前列腺泡内炎症性坏死物质，也有利于抗生素更好地渗入到前列腺组织。按摩的力量在患者忍受的范围内可以逐渐加大，每周2～3次，促进前列腺排空，可使前列腺变软，形态缩小，加速前列腺炎患者症状的改善。

4. 微波及射频治疗：通过热效应和热传导作用，促进前列腺局部的血液循环，增加前列腺腺泡和腺管的通透性，改善Ⅲ型患者的症状。通过直肠或尿道途径，时间不超过60min为宜。温度在45℃-60℃之间对ⅢA类有效，<45℃对ⅢB型有治疗作用。

5. 经肛门用药：在解剖上，直肠下段与前列腺关系密切，仅以一筋膜相连，其淋巴系统及静脉系统交错相连，利于药物从直肠吸收，并直接进入前列腺局部而发挥作用。或用栓剂，或用灌注、滴注法，其中栓剂又广泛为患者所接受。栓剂内含药物如TMP，利福平，环丙沙星，氯己定，甲硝唑等。或加入糜蛋白酶以促进扩散，或加入吲哚美辛以加强消炎止痛，或加入地西泮以起到镇静安神作用，从而达到改善症状效果。

6. 前列腺内药物注射治疗：因前列腺屏障的作用，使常规药物难以进入前列腺内，达不到应有的浓度而起不到治疗作用。因而有许多人将药物直接注入前列腺内，以求达到前列腺内具有较高浓度药物的目的。一般都采用经会阴注射法，药物可选用庆大霉素，菌必治等各种抗微生物类药物，或加用地塞米松，透明质酸酶以增强消炎抗感染作用。一般每周1次，每次注射前列腺的一叶，3～5次为1个疗程。此法有一定的并发症，如血尿、血精等，还可能引起前列腺的脓肿、纤维化、肉芽肿等。其长期效果也不肯定，所以一般不作首选，可以在药物治疗缺乏疗效时适当使用。一些学者指出，局部注射疗法是一个误区，因前列腺腺叶之间以纤维组织相隔，互不相通，注射到一处，不可能弥散到其他腺叶中，多部位多次注射有加重前列腺纤维化的可能，因而达不到预期效果。

7. 经尿道用药法：因前列腺炎微生物感染大多为经尿道的逆行感染，所以有人在治疗时也同样采用经尿道用药以求使药物逆行到达前列腺腺管及腺泡内，从而起到直接作用。多采用经尿道滴注法，药物选用抗微生物类居多，也可加用地塞米松以消炎止痛，糜蛋白酶以促进药物的弥散或的卡因以止痛，缓解肌肉痉挛。都有一定的疗效。此方法为侵袭性操作，有将病原菌带进前列腺的可能，故应慎用。

8. 外科治疗：为前列腺炎的最后一种选择。适用于难治性、病情顽固、症状反复发作、有大量的前列腺结石者。由于TURP不能切除前列腺外周部，效果不能确定。根治性前列腺切除虽有30％-100％的治愈率，但手术创伤大且有一定的并发症，故一般不宜选择。

9. 其他：服用抗炎剂如布洛芬，抗胆碱药物如奥昔布宁，横纹肌松弛剂如安定，花糊提取物如舍尼通，口服锌剂和镁剂均可能对某些病例有效，亦可作为辅助治疗，如热水坐浴，生活方式的改变如避免或减少辛辣食物、酒类和咖啡类饮料，健康运动，规则的性生活，心理方面的咨询和治疗，对患者均有一定的益处。